新冠病毒對心血管疾患造成嚴重影響，醫界對胸腔內最重要的兩個器官也開始有了整合醫療的概念。換言之，心和肺雖有各自不同的疾病發展，卻同樣都有「喘」的共同症狀，往往讓人難以釐清，患者在第一時間要如何判斷而就醫？而除了心臟科或胸腔科的問診、檢查、諮詢、治療之外，恐怕一般人都忽略治療後的心肺復健運動，可幫助患者進一步重拾日常生活。電視節目【健康保險大家談】即針對「心臟科、胸腔科、復健科三科整合醫療」服務，邀請心臟科、胸腔科、復健科的醫師分享三軍聯合作戰的未來趨勢。
 

心肺本為一家
喘氣要釐清才能分流治療

心臟科醫師江碩儒首先從心臟結構的「血管、瓣膜、肌肉」加以歸類，「當心臟血管阻塞，血流不過去而缺氧，可能會心肌梗塞；瓣膜出問題會使心臟功能效率減低，就是瓣膜性心臟病；心臟肌肉無力就是心臟衰竭，而三者之間也都互有關聯。」 

此外，導電系統出現問題會心律不整，心跳太快可用電燒或藥物治療，太慢則用節律器，他笑稱，「血管像水管系統，電生理就是電流系統，所以心臟科醫生就像水電工，有通水管的，也有接電的，兩者缺一不可。而若心臟肌肉受損，就要靠復健。」

也因為心臟位於左肺旁邊，彼此互相影響，在診斷上就不能從單一器官來看。以肺臟而言，常見的症狀為喘、咳嗽和多痰，「雖以咳嗽最常見，但沒有致命的風險；若是喘，就要釐清是肺或心臟的問題。」聯合醫院陽明院區胸腔科主任醫師杜明晃說。

江碩儒補充，心律不整在發作時，會誘發自律神經和反射神經，而用咳嗽來表現；若肺的血流不容易回到心臟，會積存在肺部，而造成喘的症狀，肺積水也會導致咳嗽，所以一定要找出原因。

透過X光、心電圖、超音波和電腦斷層檢查，可釐清確認以分流心臟科或胸腔科進行治療，「但也可能心肺都有問題，這時就要看這次發作的是哪一個成分較多，優先予以處理。」江碩儒強調。

杜明晃接著表示，胸腔科門診最常見的就是感染，包括流感、肺炎和肺結核，呼吸道狹窄如氣喘和慢性肺阻塞，以及早期肺癌，「胸腔科同時也擔負急重症的任務，例如新冠肺炎引發呼吸衰竭，必須仰賴呼吸器處置。」他說，心肺本為一家，同在一個胸廓裡，共同的工作就是負責全身氧氣的供需平衡。 

                       
 

心肺治療也要復健？
符合評估指標健保給付

無論心或肺經過治療之後，若有功能缺損，必須透過心肺復健計畫恢復以前的功能，以維持人體所有的運作。例如心肌梗塞會造成心肌功能的缺損，新冠病毒感染也有肺失能的後遺症，但經由心肺復健可望百分之百回復到平常功能，或至少八、九成可恢復日常作息。

復健科醫師蘇宗柏說，呼吸的運作方式是「空氣從上呼吸道進到下呼吸道，再進入兩邊的肺部，並於肺泡進行氣體交換的動作，讓氧氣進到心臟和血管，二氧化碳則經由呼氣動作而排出體外，可說在肺泡裡面進行『換氣、擴散、血流灌注』三個主要功能。此外，還有外在的『呼吸控制』功能，也就是延腦跟橋腦都會發出呼吸的訊號，頸椎神經也會發出訊號控制橫膈膜，讓呼吸得以順利完成。」



 
而肺部功能的缺損有四個面向，「其中一個功能缺損，就稱為肺失能。」蘇宗柏舉例，上下呼吸道阻塞和咽部狹窄會造成吸氣的困難，急性的新冠肺炎引發急性呼吸窘迫症候群，也會有「換氣」的障礙；而「擴散」則是肺泡發炎，如纖維化也有擴散的障礙；「血流灌注」則是血管部分，如心衰竭或肺栓塞都會造成血液不足；至於「呼吸控制」則屬神經肌肉，在心血管科門診較難處理，因此需要跨科別的整合治療。 

杜明晃表示，只要病患經過治療病情穩定，但覺運動乏力或無法回復日常生活，就應轉介復健科。以心臟科而言，多轉介因急性心肌梗塞而有置放支架、或做過心臟繞道手術的病患；胸腔科則多為肺纖維化或肺臟移植，以及新冠肺炎急性患者，這些比較嚴重的心臟或肺臟功能缺損，都會轉介到復健科。

至於復健計畫是否納入健保，則視嚴重度和需求性而定，只要符合評估指標健保即可給付，或因應項目而採取部分給付。
 

設計安全的復健處方
日常運動也不怕舊病復發

誠如杜明晃所說，內臟器官的照顧方式分為「保養、保護、鍛鍊」三大類，以關節而言，服用藥物可保養膝蓋，運動不受傷害則為保護，鍛鍊肌肉則有助穩固關節。同理，肺部保養可食補，遠離菸害油煙是為保護，運動鍛鍊則可強化呼吸的肌肉。

鍛鍊即為復健，「但開立心肺復健處方之前，一定要先檢測在運動情況下的心肺功能表現。」蘇宗柏舉例六分鐘來回走路測試，若以前可走五百公尺，現在走三百公尺就要休息，就表示有明顯的功能缺損。

一般而言，心肺功能評估以「二二○減去當時年齡」為公式，假設是六十歲，心跳就必須達到一六○，但患者若又有疾病的評估方式，如因心血管阻塞而置放支架就要調降，並根據病患的主述評估恢復功能的程度；例如以前能爬多高的山或爬多少階梯？手術或治療後可爬多少？在積極復健之後又可回復多少？這些都可通過客製化的心律訓練，讓患者逐漸恢復所期望的心臟肌肉強度。

基本上，心臟復健運動處方在於強化收縮的力量，因為心肌也是肌肉。肺臟則靠肋間肌和肋膜的擴張，焦聚在擴張力量和吸飽氣的力量增強。

然而，心肺運動處方不同於一般健身，亦非衛教課程，誠如蘇宗柏所說，「病患罹患重大疾病之後，難免有害怕復發的心理陰影，例如在運動過程中再次發生心肌梗塞，因此心肺復健運動計畫必須適當且具安全性。」亦即在安全的情況下回復日常運作，也許不再像以前攀越高山，但仍可爬陽明山，開心享受運動的成果。

而且所有的過程都會透過心肺功能的儀器加以監控和評估，例如心電圖的波形、氧氣吸收的比例、心跳和血壓的狀況等，將運動以科學化、數字化的量表呈現後，對照病患的主述而瞭解改善的成效，並精準找出問題癥結加以調整，始能為病患設計安全的復健運動計畫。 
 

團隊整合打造戰情中心
讓病患活得久活得有品質

蘇宗柏強調，「心與肺是緊鄰的好朋友，開立復健運動處方必須是心和肺一起檢測，而非單一器官。」當心肺互為影響時，復健運動處方自然也無法各自為政，如同江碩儒所說，從掛號、診斷到治療，可能在心臟科和胸腔科之間來來回回，後端的復健也會隨時因應狀況而與兩大專科醫師共同討論，「一個病應該是多重面向的，必須透過上中下游的團隊合作，才能制定出精緻的復健運動計畫。」

如同杜明晃比喻三大專科醫師的共同參與就像陸海空三軍聯合作戰，心臟科屬於水路，血管必須暢通；胸腔科則為氣路，氣管不能狹窄；當海軍和空軍都具有優勢時，才能請陸軍去作戰；「但就算海空的戰力足以壓制對手，少了陸軍去佔領對方的首都，也不算完全的勝利。」他強調復健科是為陸軍，必須幫病患量身訂做合理的目標，親自感受到天天的進步，進而提升自我照顧能力。

他以肺復原為例，治療目標有三，「一是清除肺內的痰液，藉由姿位引流等方法，讓肺獲得較好的換氣；二是肺要擴張，教導憋氣等呼吸訓練；三為強化呼吸肌群，透過合理的運動處方如走路和踩腳踏車等方法。」以幫助病患維持本來具有的功能，同時避免疾病的惡化。

江碩儒也強調，「我們不是看一個器官，而是看一個人。」從疫後的長新冠到當前的高齡社會，都讓醫界更清楚未來的趨勢就是團隊整合治療，如同戰情中心，能夠統合三軍資源隨時調配支援，讓病患不僅活得久，也活得健康有品質。