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新聞 市場動態
中醫住院不賠合理嗎?
文/李俐圜(保險公司理賠部協理) | 2008.05.01 (月刊)

目前壽險公司所銷售的醫療保險,對於「醫院」的定義,根據金融監督管理委員會公布的「住院醫療費用保險單示範條款」第2條第4項有關名詞定義的規定「本契約所稱『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」

而依醫療法第15條規定,「醫療機構之開業,應向所在地直轄市、縣(市)主管機關申請核准登記,經發給開業執照,始得為之…」,所謂「醫療機構」,依醫療法施行細則規定「本法(即醫療法)…所定醫療機構名稱之使用、變更,依下列規定辦理:…二、中醫醫院、診所名稱,應標明中醫醫院或中醫診所。」

從上述法令規定及就保單條款的文義解釋,被保險人在中醫醫院或中醫診所就診,與到西醫醫院或西診所就診,在保險責任範圍的認定上,不應該有差別待遇。

儘管如此,實務上仍不斷傳出因中醫治療所引發的保險理賠糾紛。

中醫門診給付比較沒有爭議

目前國內醫療險提供門診給付者,只限傷害意外事故,而當保戶發生傷害事故,不論到中醫或西醫門診治療並無差異,因此比較不會有中醫門診的理賠爭議產生。

至於少數納入疾病門診的醫療險商品,也都限制治療方式,以手術治療、癌症放射線治療或癌症化學治療等目前中醫門診所無法施行的項目為主,所以實例上也沒有「中醫治療,是否理賠?」的爭議案件產生。

因此,中醫治療所產生的理賠爭議,一般都是發生在中醫住院治療的情況。

醫師法並未將中醫師排除在外

依醫療險示範條款規定,「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」其中所指的「醫師」,依醫師法規定,並未將中醫師排除在外。

因此,基於尊重專業認定與法律規定的前提,保險公司審核相關理賠案件時,不應因施行醫療行為者為西醫師或中醫師,而有所差別。

如果個別保險公司因行銷政策或風險評估因素,排除中醫住院的理賠案件,除了可能造成特定團體(例如中醫醫療院所)的抗議與反彈外,恐怕也會引起主管機關的關切。根本之道,應該從條款規範上著手。

多數公司費率中未考量中醫住院成本

對於這類糾紛的處理,保險公司與相關(中醫)醫療院所除可參酌中央健康保險局於民國91年12月20日所公告的「全民健康保險醫療費用審查一般原則」第9點「原則上應尊重(中醫)主治醫師之專業判斷,惟各(中醫)醫院應於病歷上敘明住院之適當理由,以利審核。」

不過,這類理賠糾紛也非中醫住院才有,一般西醫住院也常有類似爭議發生。

目前某些保險公司對若干中醫住院的理賠申請案予以拒賠或減額理賠,主要是與大多數的住院醫療保險商品在精算保險費時,皆未將「中醫住院」的住院型態考量進去有關。

健保尚未開放中醫住院給付

此外,健保局遲未開辦中醫住診業務,也使得商業保險公司審核中醫住院理賠案件時,態度有所保留。

保險公司主觀上未將「中醫住院」納入保險責任中,除精算資料統計上的原因外,也與中醫醫療多以調理身體、增強免疫力為主,其醫學上未如西醫有明確療效有關。

以中醫治療癌症為例,由於並未提出廣為現代醫學接受的成功案例,美國國家癌症研究院天然產物部門,自1990~1995年評估數萬多種抗癌藥,結果僅4種得以列入臨床實驗,若未經實驗就貿然將一種中草藥用在人體身上,相當危險。

另就法規制度面而論,根據全民健康保險醫療辦法第25條的規定︰「中醫住院服務項目,由主管機關另定之。」但主管機關目前仍尚未訂立法規,將中醫住院納入健保給付。

此外,醫師法也規定「中醫師不得使用西械(西醫使用的治療器材,包含執行現代醫療行為)、施打針劑、放射線治療、呼吸照護、施行大小手術及不得使用低周波等復健或物理治療設備」,因而導致某些保險理賠人員,認為既然中醫住院診療受限於不能使用儀器設備,因此,紛紛提出中醫住院的病例,是否以中醫門診就能代替的質疑。

此外,中藥針劑在台灣也還沒開放使用,健保對中藥也採概括給付方式,使中醫居於輔助地位,也使部分理賠人員觀念上認定所謂傷病治療仍以西醫為主。

中、西醫合併共診  時勢所趨

不可諱言的,中醫治療的角色漸趨積極,並有不容忽略的精進,根據媒體報載,國內3成左右的病患在接受西醫治療的同時,也會私下求治於中醫。因此,為提供民眾更周全的醫療服務,健保局曾推動「中西醫合併共診試辦計畫」,針對腦中風、褥瘡住院病患及小兒腦性麻痺、氣喘門診病童,提供西醫治療同時,輔以中醫治療,期待藉由中醫的介入,給予民眾更好的醫療品質。

中西醫共診現已成為一種新的醫療趨勢,目的是結合西醫的治療特點,再加上已知對疾病治療有幫助的中醫輔助療法,給予病患多一層的醫療照護,以期提高治癒率、縮短療程、降低副作用,進而節省健保醫療資源。

明確納入中醫住院 以杜絕爭議

既然臨床醫學已跨越中、西醫傳統上的藩籬,以提供病患最有效的療法為前提,相互合作,若保險公司仍拘泥於傳統上醫療險的設計與解釋,必將無法符合廣大投保大眾的期待。

所幸,日前壽險公會與中醫師團體已進行初步接觸、溝通與研議,希望在醫療險商品中,明確將中醫住院納入規範,以杜絕理賠爭議。








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