意外傷害去（九十九）年名列國人十大死因第六名，共奪走六六六九條人命，平均每一小時十八分四十九秒就有一人因意外傷害死亡。正因為意外事故無所不在，透過傷害保險分散意外風險，已成為許多人的基本共識。

傷害險又稱意外險，去年壽險業個人傷害險給付總額一六八．五億元，產險業的個人傷害險則賠付了近五．二億元，換句話說，國內保險業平均每天給付傷害險的保險金就高達四七五八萬元，一旦銷售、核保或理賠任何一個環節不夠嚴謹，就有可能成為詐保的犯罪工具。

新光人壽理賠部經理李武峰表示，意外不像疾病一樣有前兆，當一個人發生意外導致死亡、殘廢或需要治療時，往往讓家人措手不及，投保傷害險，對家庭及個人而言都是很重要的後盾。

產險傷害險  快速成長

產險公司自民國八十六年獲准開賣傷害險後，業績快速成長，以近幾年來看，九十六年產險業個人傷害險簽單件數近五十五萬件、九十七年為六十七萬件，九十八年時突破一百萬件，去年則將近一百五十二萬件，成長相當快速。

明台產險傷害暨醫療保險部經理李柏松指出，產險傷害險早期以附約形式銷售，目前則以一年期主約為主，由於附加費用率較低，保費相對便宜。

保費計算 以職業分類

談到傷害險的保費計算，李柏松表示，傷害險的費率與被保險人的工作性質有關，實務上以風險大小將職業分為六大類及拒保類。

他表示，第一類以公司內勤人員為代表，是意外風險最低、保費最便宜的職業類別，第二類的職業風險比第一類高，保費也比第一類貴一．二五倍，第六類則是風險程度最高的職業，保費是第一類的四．五倍。而拒保類指的是風險超出保險公司承保範圍的職業。

至於從事拒保類職業的人，是否完全無法投保傷害險？李武峰表示，拒保類職業可透過工會以團體保險承保或投保特定保險，並非完全無法得到傷害險的保障。

告知不實 理賠易生糾紛

李武峰提醒，民眾投保傷害險後轉換工作跑道，記得要通知保險公司做職業變更，依職業類別繳交正確保費，以免將來產生理賠糾紛。

舉例來說，從第一類職業轉換到第二類職業，保費應為原本的一．二五倍，若被保險人未通知保險公司，萬一事故發生時，保險公司將按實際收取的保費除應收取的保費，再乘以保額給付保險金。

此外，根據保險法第六十四條規定，「因要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明而影響保險公司評估風險，保險公司得解除契約。」

李武峰指出，傷害險要保書會詢問被保險人的健康狀況及就醫紀錄，民眾必須誠實告知，供保險公司做出正確的風險評估，才不會衍生理賠糾紛。

李柏松也指出，體況會影響保險公司的風險評估，舉例來說，重度糖尿病患者若受傷，傷口不易癒合，則細菌感染致死、殘廢的風險較高，若投保時未告知，將會產生許多理賠爭議。

體況不只影響保險公司核保，也會影響理賠的認定，大眾聯合法律事務所律師許美麗舉例指出，有心臟病史的被保險人在開車時發生車禍，經解剖後發現有心臟病發的跡象，到底是因為心臟病發導致車禍，還是因為車禍導致心臟病發，在實務認定上很難釐清。

意外認定有玄機

傷害險的理賠爭議多在意外傷害事故的認定，根據傷害險保單示範條款的定義，意外傷害事故，是指「非由疾病引起的外來突發事故」。

李武峰舉例指出，曾有癌症患者長期服用含有重金屬成份的中藥，後來因慢性中毒過世，他指出，雖然吃中藥造成中毒身亡為外來事故，但慢性中毒並不是「突發」狀況，因此不在傷害險的理賠範圍內。

日前南投縣信義鄉有五位鄉民疑似食物中毒身亡，李武峰表示，並非所有食物中毒都可以認定為意外。舉例來說，同一團體食用同樣的食物發生集體腹瀉，很明顯可以認定為食物中毒，但如果只有其中一人腹瀉，可能與個人體質有關。

李柏松補充，若經過當地衛生局採樣檢驗，確認食材有問題，保險公司仍會給付意外傷害保險金。

意外認定 因果關係很重要

李武峰指出，意外的認定是從因果關係來分辨，發生意外的原因必須是外來突發事故，且必須產生被保險人蒙受傷害的結果，如此一來就是傷害險的理賠範圍。

以被保險人墜樓為例，首先要釐清被保險人是否為他殺，如果是他殺就算意外，如果非他殺，則要進一步了解被保險人是意外墜樓還是自殺，後者是被保險人自發性行為，因此不在理賠的範圍內。

許美麗補充說明，如果事故現場沒有明顯的自殺跡象，而保險公司仍以被保險人自殺為由不理賠，就要負起舉證責任，證明被保險人的死亡並非意外事故。

傷害險保費便宜，是許多人的第一張保單，了解意外傷害事故的定義，誠實告知體況、職業，轉換跑道時也要記得通知保險公司，當意外傷害事故發生時，保險理賠才不會打折扣。