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新聞 人壽保險
申請醫療給付洩露病史 解約有理?
文/編輯部 | 2004.10.01 (月刊)

投保時要誠實告知,否則到時候可能得不到理賠,這個觀念很多消費者都早已耳熟能詳,但是實務上告知義務仍是最常見的理賠糾紛,尤其是投保壽險主約附加醫療附約的保戶,在就醫後被保險公司認為投保前未據實告知健康狀況,而被拒賠及解除壽險主約的狀況也時有所聞。現代保險教育事務基金會消費者服務中心甚至有一天當中受理二、三件類似案件的紀錄。

這類的案件究竟該如何處理呢?蘇煌明與W壽險公司的官司,不論對保戶或保險公司而言,都很值得參考。

投保後2個多月 便檢查出罹患鼻咽癌

經過在W壽險公司擔任業務員的朋友多次招攬,育有一子一女的蘇煌明考量到孩子還小,終於在89年10月25日投保W壽險公司的終身壽險主約及重大疾病終身健康保險附約、新防癌終身保險附約、個人傷害保險附約、個人傷害醫療保險甲型、健康保險附約(定額加強型,含住院醫療保險金、手術及雜費保險金;實支實付型計劃)、豁免保費附約(標準型)。

大約1個多月之後,蘇煌明發現自己的左側頸部有腫瘤,12月28日前往台大醫院總院耳鼻喉部門診就診,並聽從醫生的建議,第二天便住院檢查,經切片檢查證實罹患惡性下咽(鼻咽)癌。90年1月18日蘇煌明在台大醫院接受「近全喉切除併部分咽喉切除手術」。

年紀輕輕的一家之主罹患癌症,對蘇家來說當然有如晴天霹靂,畢竟兩個孩子才分別只有9歲、4歲;但是想到發病前才剛買了保險,除了覺得真是不幸中的大幸之外,也慶幸天無絕人之路,算一算總共可以獲得的給付金額超過240萬元!5月25日蘇煌明便向W壽險公司提出理賠申請。

投保前曾因黃疸住院 保險公司主張未誠實告知

接到理賠申請的W壽險公司對於蘇煌明才剛投保2個多月就因鼻咽癌住院,第一個念頭當然是蘇煌明會不會早知自己罹癌或身體早已不適,因而先投保再就醫?於是便展開一連串的調查。

調查後W壽險公司發現,87年7月3日蘇煌明曾因黃疸到台大醫院就診住院,7月10日出院,經台大醫院診治結果為「疑似膽汁滯留性肝炎、酒精性肝臟疾病」。而W壽險公司的要保書中的問項中「過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、或用藥?」即包括「……肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GOT、GPT異於檢驗標準的正常值)」等,而蘇煌明在出院3個多月後投保時,並未誠實告知自己的健康狀況,顯然違反保險法第64條所規定的告知義務。

而W壽險公司的核保作業程序中的拒保項目也包括「黃疸病、酒精性肝炎」,因此若蘇煌明誠實告知,W壽險公司當然不可能承保。W壽險公司因此主張不負賠償責任,並解除壽險主約。

地院認為未告知的病史與癌症無關 應賠超過240

蘇煌明十分錯愕,力爭不成只好一狀告到台灣板橋地方法院。板橋地院認為蘇煌明未告知的病情與之後他罹患的鼻咽癌無關,不能據以主張解除契約,並於92年1月9日判決蘇煌明勝訴,W壽險公司應給付保險金240萬1,400元及加計自理賠通知15日後的隔天即90年6月10日起至清償日止,按年息10%計算的法定遲延利息。

當時蘇煌明已近癌症末期,身體狀況每下愈況,自知來日不多,對於身後弱妻稚子雖然萬分牽掛,但是想到自己至少可以為孩子們留下這筆保險金總算稍感安慰。

保險公司不服上訴 高院再查健保就診紀錄

不過W壽險公司對板橋地院的判決卻不服氣,隨即向台灣高等法院提起上訴。就在高院審理的過程中蘇煌明終於不敵病魔摧殘,在92年4月30日撒手人寰,繼承人蘇小弟與蘇小妹及蘇太太依法向高院聲明承受訴訟。

除了板橋地院之前已調閱蘇煌明在台大醫院的病歷、護理資料及查詢其診療等相關情形外,高院也依W壽險公司聲請向中央健保局調閱蘇煌明84年1月起的就診資料,並函詢石保順醫院、台北縣立三重醫院、義榮診所等。

其中台大醫院除函覆前述蘇煌明鼻咽癌的就診紀錄外,也說明蘇煌明確實曾在87年7月3日,因黃疸到急診醫學部急診,次日住入內科部病房診治,但在腹部超音波檢查發現,除了脂肪肝外,既無膽結石,也沒有膽道阻塞後擴張現象;經醫師給予利疸保肝劑及維生素K1的支持性治療後,黃疸指數及肝功能指數逐漸自行恢復,至7月10日出院,此後門診追蹤並無黃疸復發現象。

台大醫院的函覆中並指出「依據現今醫學研究所知,下咽癌之主要危險因子包括病毒感染、基因缺損、吸菸、喝酒及嚼食檳榔等,與膽汁滯留性肝炎應無因果關係」。

除台大醫院之外,投保前在其他醫院的就診紀錄則包括腸炎、左第二手指裂傷縫合、外傷縫合拆線、腹脹及食慾不振、遭太太用手抓傷右側陰囊、下背疼痛等。這些紀錄顯然都與鼻咽癌無關。

保險公司上訴遭駁回 高院判決應賠而且不能解除主約

因此高院認為蘇煌明在投保當時固然有未告知曾因黃疸至台大醫院急診,並經診斷為「疑似膽汁滯留性肝炎、酒精性肝臟疾病」的事實,但是蘇煌明嗣後罹患鼻咽癌與他未告知的事項並無因果關係,則依據保險法第64條第2項但書的規定,W壽險公司不得據此解除契約。因此駁回W壽險公司的上訴,亦即W壽險公司仍應給付保險金240萬1,400元,及加計自通知15日後之翌日即90年6月10日起,按年息10%計算的法定遲延利息。

至於在解除壽險主約部分,由於蘇煌明所投保的終身壽險為主約,其餘疾病及健康保險均為附約,W壽險公司認為蘇煌明違反告知義務,嚴重影響保險公司對主約部分危險的評估, 因此主張對主約行使解除權,其他附約應隨之溯及無效。

高院則認為保險契約的主、附契約間具有不可分性,因此附約的保險事故既已發生,雖蘇煌明違反告知義務,但依據保險法第64條第2項但書規定,其違反告知義務與附約危險並無因果關係,因此W壽險公司本來就不得以蘇煌明違反告知義務而解除保險附約,且基於主附契約不可分性,亦不得解除終身壽險保險主契約。保險公司若不服,仍可上訴。

判決結果 與一般實務處理方式有落差

類似蘇煌明這樣的案件,各壽險公司的處理方式不一,先理賠蘇煌明因鼻咽癌所應付的癌症險及住院醫療之後,再解除壽險主約,是比較常見且普遍較為保險公司與保戶雙方所能接受的做法。

蘇煌明這樁從罹患癌症打到走上黃泉路之後才判下來的案子,對於下一個可能發生的類似案例的解決方式或許將產生一些影響。

(本文取材自930120台灣高等法院民事判決九十二年度保險上字第二○號)

 

 

 

 




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