台北邱太太遇到的問題：我投保A壽險公司的住院醫療終身險。今（103）年5月我剖腹生產，在台安醫院住了八天，之所以要剖腹是因為我感染尖形濕疣，醫師說如果自然產，可能會造成胎兒感染。

沒想到，A公司卻不賠，理賠人員說除非是保單規定的特殊狀況，否則因為懷孕、流產或分娩所導致的手術或住院，都不在醫療險的保障範圍。請問甚麼是特殊狀況？保了這麼多年我從未申請過理賠，A公司這樣做也太不盡情理了？

中心顧問協助：在早期主管機關還沒有公布「住院醫療費用保險單示範條款」之前，各家公司所銷售的醫療險，大多將懷孕、流產或分娩的事故除外，也就是被保險人只要是因為懷孕、流產或分娩而住院或開刀，醫療險就不賠，但又有部分公司將「醫療必要的剖腹產」承保在內，因而產生不少因理賠不一致以及「醫療必要」認定的保險糾紛。

只有特定的剖腹產，醫療險才賠

為了杜絕這類的爭議，87年實施的醫療險示範條款，就將特定的懷孕、流產及分娩納入醫療險的保障範圍，而所謂特定的狀況，又區分為「懷孕相關的疾病」、「醫療行為必要的流產」及「醫療行為必要的剖腹產」等，同時採列舉方式將這些特定狀況一一列出。也就是說，懷孕、流產及分娩所導致的住院與開刀，只有條款所列舉的情況才理賠。譬如「醫療行為必要的剖腹產」，根據條款僅指產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎…等，其他不在列舉範圍的剖腹產就不在保障之列。

因尖形濕疣剖腹產，並非承保項目

邱太太因為本身感染尖形濕疣，為了避免生產過程造成胎兒感染因而剖腹，住院八天。她的醫療險是在90年投保，內容包括住院日額2千元、出院療養金1千元，還有手術津貼5萬元。不過，根據邱太太所投保的醫療險條款，因感染尖形濕疣而剖腹產，的確不在保單所列舉的「醫療行為必要的剖腹產」項目中，因此A公司的理賠人員依條款規定拒絕給付。

邱太太獲得，2萬4千元和解金

只不過，尖形濕疣也是一種疾病，若不是因為感染這種疾病，邱太太生產也不至於需要挨上一刀，還因而住院住了八天。對於這種合併狀況下所產生的住院與手術，中心顧問認為應該可以有融通給付的空間，加上邱太太是A公司多年的客戶，除了醫療險外，也投保多張儲蓄險，且過去從未申請過保險理賠。

在中心顧問的爭取下，A公司後來同意採個案方式融通給付，不過僅願意理賠住院的部分，對於手術津貼就不予以融通。邱太太的醫療險住院日額是2千元，出院療養金是1千元，合計為3千元，住院8天共可領到2萬4千元。