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新聞 人壽保險
與其理賠嚴苛不如謹慎核保
文/盧志高 | 2007.07.01 (月刊)

重大保險詐欺案件近年來接連發生,而且更「進化」到謀財害命這種骸人聽聞的程度,使得保險的原意遭到嚴重扭曲。要求保險公司百分之百「先知先覺」,或許不易,但難道沒有比出人命之後才「後知後覺」,甚至還「不知不覺」更好的方法嗎?

綜合多位保險界人士的看法,其實也沒有那麼困難。重點在於核保的過程,業者到底要不要嚴格把關?或者還是要繼續睜一隻眼、閉一隻眼。

保險犯罪大多有特定模式

南山人壽彭建豪指出,觀察一般疑似詐領保險金的案例,不難發現都有特定的模式。例如短期投保鉅額意外險或旅行平安險、為非直系血親投保高額保險、亦或帶病投保等情事,通常就是可能發生保險犯罪的事先癥兆。只要做好核保把關,自然可以降低道德危險發生的可能性。

在方法上,彭建豪認為,最重要的第一步就是各家保險公司要相互協商,提供既有經驗值,共同研擬出一套關於保險金詐領事件的檢查項目,以便提供核保人員遵循及判斷。

其次,全體產壽險公司還應建立更完整且即時上傳的通報制度,同時建立鉅額投保的核保查詢系統。

另外,彭建豪表示,公會對核保人員也應該進行完整及嚴謹的訓練,並推動建立一套對業務人員及核保人員的懲處制度,同時加強對全體社會大眾進行保險觀念的宣導教育。

保險公司若能彼此分享經驗,做好相互勾稽,並提高核保人員的專業素質及道德勇氣,彭建豪相信,必定能降低保險犯罪事件發生的機率,讓國內保險事業更發達。

核保務必從嚴,不能來者不拒

富邦產險黃士娟則指出,不論壽險、意外險或醫療險,其實都有可能發生保險犯罪。所以為了防止濫用保險資源並杜絕保險詐欺行為,核保務必從嚴,才能從源頭杜絕詐領保險金的案件。

因此,黃士娟表示,保險公司非但不能來者不拒,還應根據核保規定及準則,對保險對象進行應有的風險評估,以防止道德危險與保險逆選擇的情形。

在做法上,黃士娟建議可從下列3 個方向著手:

1.查詢歷史理賠紀錄,建立理賠黑名單

由於保費支出與保險給付不對價,容易使人產生價值觀的偏差,保險公司可針對理賠紀錄不良的客戶,建置所謂的理賠黑名單,對於有不良理賠紀錄的客戶,如果投保的不是保證續保的險種,保險公司就應該拒絕繼續承保,以防止道德危險。

2.業務人員應親晤保戶,並請保戶詳細填寫要保書

應該嚴格要求站在第一線的業務人員,務必親晤保戶,並提供更多有關保戶背景的相關資料,並協助保戶詳實填寫業務人員告知的欄位,以避免業務招攬不實的情況,減少保險理賠糾紛。

3.保險金額的限制

保險公司在重視業務拓展之餘,也應該適度限制客戶的投保金額,避免保險金額無限上綱,以減少因不良動機而購買高額保險的道德風險。

無法親晤被保險人,就應婉拒承保

此外,國泰人壽謝淑卿認為,無法親晤被保險人,就無法得知被保險人目前的狀況,容易產生道德風險及無法達到危險評估的目的,導致理賠時的糾紛。因此,不論是被保人在國外或在工作等理由,如果無法親晤被保險人,實務上就應該婉拒承保。

至於親簽的問題,謝淑卿表示,被保險人為保險契約的標的,為確保客戶權益,親視被保險人簽名,確實有其必要,不論站在業務員的立場,或是對客戶有利的立場,都應該嚴格執行此一步驟。

如何做好核保工作?

至於該如何做好核保的工作?新光人壽鄭月雲認為有下列重點:

1.建立完整的核保資料庫:

需結合保戶投保記錄資料、弱體及拒保資料、同業間查詢資料、通報系統維護、理賠記錄資料等。

2.儘可能透過各種管道收集資料:

方法包括確實要求客戶詳細填寫所有告知事項、透過調查人員調查客戶背景等所有相關資料、透過通報系統了解客戶在其他同業投保的情況、與同業核保人員保持密切的資訊往來關係等。

3.針對不同族群客戶的特性核保:

(1)可歸納出以年齡別、性別易罹患的疾病,在核保時特別留意或於體檢時加強篩檢。

(2)可依據客戶的特殊嗜好及興趣,列出可能罹患的疾病,於核保時特別留意或於體檢時加強篩檢。例如同性戀者應篩檢愛滋病。

(3)可對特殊身份客戶訂定核保限制,例如外籍新娘投保時限制其保額最高為500萬元,且須附上居留證、戶口明簿等文件。

(4)對於保費便宜、保額高的保件(如定期險、旅平意外險等)應特別加強核保。

4.訓練專業的調查人員:

訓練專業的調查人員負責從保戶的身形體態、行為動作、談吐舉止、精神狀態、家人、工作及家庭環境等,判斷客戶是否正常健康或有任何道德危險。

5.培養專業且具經驗的核保人員:

業者應鼓勵員工參加核保證照考試,培養足夠的核保人才,並定期接受相關訓練課程。同時透過資深核保人員的經驗傳承,提昇其他核保人員的素質。

通報制度還有改善空間

至於被視為重要保險犯罪防制機制的同業通報制度,富邦產物吳宜昇認為,確實還有許多改善的空間。比如產壽通報系統遲未整合、通報時效掌握不足、無法做到報價前查詢投保人所有的保單資料、缺乏不遵守通報制度規定的罰則、應該設法節省蒐集資料的成本等。

吳宜昇指出,目前除了旅行平安保險、團體保險因技術性困難,還無法納入通報制度之外,人身保險契約其實均已納入通報制度,業者也在努力改善通報的時間落差,但為避免同業惡性競爭,怠於通報者或故意漏報,主管機關還是應該召集業者,共同制定自律規範與違反自律規範的罰則,才能落實並健全通報制度。








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