三重郭先生問：我母親兩年前被醫師發現肝臟長了腫瘤，雖然經過開刀與化療，但狀況仍然不樂觀，去（一○○）年十月底，母親因為腹痛緊急送醫，在北投榮總的急診中心住了一天才轉入普通病房，住院期間曾施行多次膽道引流術，最後因為敗血症身故。母親曾投保M公司的癌症險及住院醫療險，之前申請理賠都很順利，但母親身故前的這次住院，問題卻不少。首先，母親明明住院十二天M公司卻只賠十一天，膽道引流術也說不算手術所以不賠，請問M公司這樣做合理嗎？

此外，過去的理賠金都直接匯入母親戶頭由我處理，但這次M公司卻要求要提供全部繼承人的戶籍謄本資料，說保險金要用繼承方式分配，我有七個兄弟姐妹都散在各處，這樣做不是很麻煩嗎？

中心顧問協助：郭先生的母親住院十二天為何M公司卻只給付十一天，經中心顧問了解後才知道，原來M公司的理賠人員認為，被保險人第一天是在急診中心，隔天才入住病房，而住院日數的起算是要從住進病房後才開始，因此才核給十一天的住院保險金。

急診超過六小時就算住院一天？

到底在急診室診療或觀察算不算住院？應該分成兩種情況來說。

第一種情況，僅在急診室診療、觀察並未住院。

這種情況因為與住院醫療險保單條款對「住院」的定義不符，因此多數公司的做法，是依健保的規定（健保規定病患在急診中心診療或觀察超過二十四小時，醫院可申報一天的病房費），僅對在急診室診療或觀察滿二十四小時的保戶，才提供一天的住院日額（每滿二十四小時算一天）。不過，也有不少公司將條件放寬到只要在急診室待上六個小時，就算住院一天。

急診後住院 急診當天就算住院一天

第二種情況，在急診室治療後住院。

這種情況比較不會有認定的問題，尤其目前大多數醫療險條款對住院日數是採頭尾都計的方式，也就是，住院日數是從被保險人進醫院當天起算，出院當天也算一天，因此，如果是在急診室就醫或觀察後就直接辦理住院，將來在計算住院日數時，急診當天就會被當做是住院的第一天而計入住院日數中。

案例中的郭老太太因為等不到病房才會在急診室待一天，而且隨後就辦理住院，在住院日數頭尾都算已是業界普遍做法的情況下，經中心顧問向M公司表達看法後，很快就獲得M公司的回應，表示會再補給受益人住院醫療險與癌症險各一天的住院日額保險金。

膽道引流術 到底算不算手術？

針對膽道引流術的部分，M公司理賠人員表示，引流術算是清創手術，與保單條款所規定的手術不同，所以不在理賠範圍。不過，中心顧問認為，醫療科技創新，各類新型態療法不斷問世，反而讓保戶購買的保險派不上用場，這樣的情況並非保戶購買保險當初所能預見，因此完全不予理賠並不合理，加上郭老太太在住院期間就做了三次膽道引流術。最後，在中心顧問爭取下，M公司同意融通放寬，以二十倍住院日額核給郭老太太手術保險金。

身故後的醫療保險金該如何處理？

至於郭老太太的醫療保險金為何要採繼承方式分配？

本來醫療保險金的受益人是被保險人本人，不能指定也不能變更，但是如果被保險人身故時，有保險金尚未給付或未完全給付，條款規定就以被保險人的法定繼承人為該部分保險金的受益人，而且法定繼承人的順序及應得保險金的比例，都依民法繼承編相關規定處理。

郭家七兄弟姐妹 平分醫療保險金

由於郭先生是在母親身故後才提出醫療保險金的申請，因此，該筆保險金依規定就要以郭老太太的法定繼承人，也就是郭先生的七個兄弟姐妹為受益人，並依繼承規定平均分配保險金。

不過，也有保險公司為了方便保戶，可以讓受益人採用推派代表具領的方式。也就是在所有受益人都簽名同意下，推派其中一位出面具領，只是這樣的方式仍有引發糾紛的風險。