文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.02.01 (月刊)

張久於八十六年十二月二十三日，以自己為被保險人，向保險公司投保十五年期癌症終身人壽保險，保障內容為：「癌症身故五十萬元；罹患癌症十五萬元；癌症住院醫療日額三千元」。隔（八十七）年四月十八日，張久卻因「肝腫瘤」病逝於馬階紀念醫院。

當家屬向承保公司要求保險給付時，卻遭保險公司以被保險人張久於投保前，曾因消化系統疾病就診，於投保時漏未對此健康狀況作書面說明，致使保險公司未能正確評估危險而予承保為由拒絕理賠，並於八十七年七月十三日依保險法第六十四條第二項規定解除該保險契約。家屬不服氣遂向板橋地方法院提起民事訴訟。

純係善意投保並未惡意隱瞞

原告向法官表示，被保險人張久於八十六年十一月七日，曾在三重市蘇外科診所就診，當時醫師處方用藥是以張久因胃痛、噁心及疑似膽結石的普通疾病開立醫療用藥，並沒有提到保戶有肝腫瘤現象。保險公司指稱張久因消化系統疾病就診，致影響其對危險的評估而承保一點，純屬主觀臆測，並無任何具體數據認定上述就診紀錄確係影響張久生命的存否，以及是否具有相當的因果關係而足以做為被告解約的理由。何況張久是在投保四個多月後，才在羅東聖母醫院被醫師診斷為「肝腫瘤、淋巴腺癌、胃癌」，張久在投保前並不知悉身患何種病因，其投保純係善意，且其先前投保的Ａ、Ｂ、Ｃ等三家保險公司，皆均已理賠。

業務員代填 歸咎保戶並不公平

原告進一步表示，從保險法第六十四條的內容可知，所謂「書面詢問主義」並不是被保險人未詳細告知病史，保險公司就當然享有解除契約的理由，而是要未告知的事項足使保險人對危險的評估具有相當因果關係，且未告知是基於故意隱匿時才能做為解約的事由。僅國小學歷的張久當初投保時，因對要保書密密麻麻的詢問內容無從瞭解，因此除簽名外，其他項目都是保險業務員所代填，今保險公司以業務員代填的健康告知事項為解約依據，並不合理。

明顯違反告知且具因果關聯

保險公司則提出下列三點予以反駁：

一、張久確實違反告知義務

原告承認被保險人確實於八十六年十月二十七日曾因胃炎到蘇外科就醫，且於同年十一月二十七日又去複診，但在該年十二月二十三日投保時，卻對於要保書中「過去二個月內是否因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」及「過去一年是否曾診斷患有下列疾病：胃炎？」二項詢問均勾「否」，明顯違告知義務。

二、張久未告知的事項與其死因    有因果關係

張久雖是因肝腫瘤死亡，但其肝腫瘤是因胃癌移轉而來，雖然沒有確實的證據證明胃炎一定是胃癌的肇因，但其關聯性卻不可能完全排除。醫學資料顯示慢性萎縮性胃炎的患者，得到胃癌的機會是正常人的十到二十倍。胃炎與胃癌的產生並無法證明確無因果關係，因此被告公司解除契約自屬合法。退一步而言，如胃炎與胃癌無因果關係，依保險法六十四條第二項但書的規定，也應由原告負舉證之責。

三、本事件並無審究業務員責任的必要

本件契約是由保險經紀人公司的業務員所招攬，而所謂保險經紀人，是指基於被保險人的利益，代向保險人洽訂保險契約，而向承保的保險業收取佣金的人（保險法第九條）。因此保險經紀人在契約訂定過程中，本質上為要保人的代理人，而非保險人的代理人。由於保險公司對於保險經紀人並無支配管理的能力，因此對於經紀人所招攬的保險契約，保險公司實在沒有探究其業務員在簽約過程中，有無因故意或過失而損害保戶權益的權力。

何況若業務員有違法情事，原告也應向保險經紀人公司主張損害賠償責任，而非被告公司。

法官徵詢醫師專業意見

地院法官審理案情後，認為本案的癥結在於：胃炎與肝腫瘤、胃癌之間的相關程度。為瞭解醫學上的看法，法官向台大及榮總兩家醫院，函查有關臨床實務上胃炎、胃痛、噁心及疑似膽結石的病症，是否可能導致肝腫瘤、淋巴腺癌及胃癌，及二者間有無相當的因果關係。台北榮總醫院函覆稱：「胃炎是不會導致原發性肝腫瘤，胃炎又有很多種類，其中萎縮性胃炎是胃癌形成過程中的一個中途變化，但這不意味著萎縮性胃炎將來一定會變成胃癌。」；台大醫院則函覆稱：「臨床上疑似膽結石的病症，並無報告與肝腫瘤、淋巴腺癌及胃癌有任何的因果關係。至於胃炎則須視引起的原因為何，若是與幽門螺旋桿菌感染有關的胃炎，在經過長期追蹤後，有些研究顯示發生胃遠端腺癌和胃黏膜相關淋巴瘤的危險性，較未受幽門螺旋桿菌感染者約高二至六倍。但這只是相關性的報告，並非所有病患都會變成癌症」。

一審判決保戶勝訴

地院法官就以榮總及台大兩家醫院的專業意見，認為本件被保險人雖然沒有告知投保前曾患有胃炎、胃幽門桿菌等病史，但因其未說明事項既不是導致死亡事實的直接原因，且與事後發生的胃癌、淋巴腺癌及肝腫瘤在臨床醫學上也沒有相當的因果關係，因此法官認為本件契約訂立時，被保險人罹患胃炎的事項並不影響保險人對於危險的估計，故保險公司要依保險法第六十四條的規定解除保險契約，並不合理。最後法官判決保險公司敗訴，必須依約給付被保險人各項癌症的保險給付。

保險公司不服上訴高等法院

保險公司不服向高等法院提出上訴，並補充說明認為本件的爭議點僅在於胃炎與胃癌的發生究竟有無因果關係（概本件被保險人的肝癌及淋巴腺癌均由胃癌移轉而來），但台大及榮總醫院在論及胃炎與胃癌的發生有無因果關係時，均以較委婉的方式表達，沒有直接否定二種病症間無因果關係。

再依台大醫院的鑑定報告內容：「有些研究顯示發生胃遠端腺癌的危險性較未受幽門螺旋桿菌感染者約高二至六倍」，而從被保險人的病歷發現，他在八十六年十月二十七日到蘇外科就診時被檢查出有胃幽門桿菌的病症，而於八十七年三月十八日即被檢驗罹患胃遠端腺癌，以此事實比照台大醫院的鑑定內容可知，兩者間具有因果關係。

無直接因果關係是保險人敗訴主因

高院法官則認為被保險人張久於投保前，曾至蘇外科診所因胃炎及胃幽門桿菌就診，但被保險人係因「肝腫瘤」而死亡，其雖於八十七年三月十八日經檢驗罹患胃遠端腺癌，但該病症是否係胃炎與胃幽門桿菌所引發而致，從榮總、台大的鑑定報告均無法確切認定兩者間有直接因果關係。

而被保險人因胃遠端腺癌移轉至肝腫瘤，並導致死亡，則致被保險人死亡的肝腫瘤更與胃炎及胃幽門桿菌之間，欠缺直接因果關係，上訴人雖辯稱依台大醫院的檢驗報告，載明染有胃炎者發生胃遠端腺癌較未受感染者約高出二至六倍，即足證明其間的因果關係，但該報告也提到並非所有病患都會變成癌症，大概僅有感染者的一％會繼續惡化轉為惡性腫瘤，則依其說明仍屬概然性的推測，尚難據以作為認定二者間有直接因果關係的證明。

對價平衡未受破壞保險人應予賠償

法官又提到，按保險法第六十四條的立法目的，乃在追求保險制度中「對價平衡」及「誠實信用」基本原則的實現，若要保人及被保險人雖具有違反誠實原則的事實，但此事實若未對保險事故的發生具決定影響，針對此特定已發生的保險事故，並未造成額外的負擔，則「對價平衡」未受破壞，保險人則不得據以解除契約。

另按「胃炎及胃幽門桿菌」的未告知，即使影響保險人的危險估計，但是否達於「拒保」事項，仍須由上訴人負舉證之則。而上訴人並未就「胃炎及胃幽門桿菌」是否係「拒保」事項有所證明，僅以導致癌症的機率空言置辯，並不足取。

最後，高院法官主張保險公司解除契約不合法，維持一審保險公司應依約給付保險金的判決。

（參考台灣高等法院民事判決，八十九年度保險上易字第四號）