台北伍太太問：去（101）年6月中我先生因為腦中風住院治療，由於年紀大，加上患有糖尿病，治療效果不好，病情不見起色，仍然呈現半癱狀態，今年3月，醫師評估病情穩定，出院返家。但隔不到一周，我先生因行動不便撞傷腳，引起嚴重的細菌感染，導致蜂窩性組織炎，再度入院，沒多久就陷入昏迷，兩周後，於醫院病逝。

事後我向Ｎ保險公司申請保險理賠，重大疾病險與終身壽險都很快理賠下來，但是終身醫療險的部分，Ｎ公司表示，我先生保單住院日數上限為180天，因此第一次住院九個多月僅理賠180天的保險金，第二次住院的部分則沒有理賠，因為第二次住院與第一次出院相隔不到14天，且又是同一家醫院，與前次住院視為同一次住院，保單限額無法重新起算。

請問，保單條款如此規定，不是逼得被保險人一定要每住院3個月就要轉院，或是必須辦理出院後再等14天才能住院？這對病重到無法出院的保戶並不公平，不是嗎？

中心顧問回答：不管是終身醫療險，或是1年1期的實支實付醫療險，保單條款大多設有每次住院的理賠限額，可分為一次住院最高理賠180天或365天兩種，並另外限制一次住院的保險金限額，例如一次住院醫療雜費最高理賠15萬元等，超過的部分就不予給付，這樣的設計除了是保險公司的停損點外，也是計算費率的基礎，倘若保單沒有規範住院日數上限與保險金理賠限額，保費將會非常昂貴。

伍先生第一次住院283天，Ｎ公司就是按保單上限180天理賠每日兩千元的住院日額，並另外給付手術保險金，一共給付五十多萬。

兩次住院，間隔不到十四天，採同一次住院計算

至於同一次住院計算的部分，保單條款規定「被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」也就是說，只要被保險人出院後不到14天，又因為同一傷病住院，保單理賠限額就必須與前一次住院合併計算。

這樣的做法也是基於成本上的考量。早期醫療險保單的規定為兩次住院間隔不到90天就視為同一次住院，民國87年住院醫療險保單示範條款公布時，為了與全民健保規範同步才放寬為14天，目的是為了防範被保險人投機取巧，以短期內出院再住院，換取重新計算住院天數上限，同樣的，倘若被保險人出院後，不論間隔多久再住院，都能重新起算保單限額，將會大幅提高保險公司經營成本，也會使費率拉高，增加所有保戶負擔。

那麼為什麼保單條款會規定被保險人必須入住同一間醫院，才能算是同一次住院呢？

以醫療常規而言，病患就同一疾病再住院時，除非有轉診的必要，否則通常會回原本的醫院繼續治療，尤其是病況嚴重者，貿然更換主治醫師，可能會造成治療不連貫，更可能重複先前沒有療效的治療，對病情並非好事。

過去曾有保險公司考量到病患可能以轉院等方式，規避住院日數上限的規定，要求金管會保險局將示範條款對同一次住院認定限於兩次住院都在同一醫院的規定取消，但保險局認為，目前健保與商業醫療險都是以再次住進同一醫院作為費率精算基礎，加上若病患有需要轉診，主要都是為了獲得更好的醫療照顧或尋求其他治療方式，假如保險公司想採行較為嚴格的條款，必須在費率中反映，也就是規定被保險人「不論是否住同一間醫院」，只要兩次住院相隔不到14天就視為同一次住院，因理賠成本降低，費率也要重新計算。

同一次住院規定，對病重者不利？

同一次住院的規定，對於病情較穩定，可出院後間隔14天才再住院者，或是不會因轉診導致治療不延續的病患（例如必須仰賴呼吸照護，但積極治療病情也不會轉好的植物人病患）確實比較有利，尤其是現在已有許多專業醫療器材可供病患帶回家使用，如抽痰機、供氧設備等，確實有不少病患為了請領較多的保險金選擇先出院回家，捱過14天後再住院。

其實，健保對於同一次住院的相關規定，主要是為了減少民眾部分負擔的壓力，病患需要住院治療的主因是無法回家自行照護，需要在醫院長時間觀察或治療，假如病患為了醫療保險金而選擇先出院14天後再住院，撇去這14天自行照護的成本不談，也必須承擔病情突然惡化、無法獲得立即治療的風險，儘管基於民眾可負擔的費率與理賠成本考量，保單條款有此規定無可厚非，Ｎ公司的做法也合乎規範，但病情嚴重無法暫時回家休養的保戶，確實容易產生不公平的感受。

商業醫療險有費率精算的限制，保戶預算也有上限，但未來像伍先生一樣，因重症或慢性病需要長期住院治療的機率也會大幅增加，倘若希望將來能獲得足夠的醫療保障，除了按住院日數理賠的醫療險外，不妨也將一次給付型保障納入規劃。

住院30天以上加倍給付條款，同一次住院反而有利

為了體貼需要長期住院的保戶，現在有許多醫療險保單規定，只要被保險人住院超過30日以上，從第31日起就會以日額兩倍給付，甚至超過90日者，從第91日起還會按日額3倍給付，若被保險人兩次住院日數合計在保單上限之內，同一次住院的規範反而能讓保戶請領較多保險金，例如，第一次住院30天，出院後間隔兩天再住院60天，則第二次住院因不必重新起算住院日數，所以能直接以兩倍日額計算保險金。