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新聞 公、勞、農、健保
因工導致脾臟切除,勞保職災+強制車險可領108萬!
文/沈玉芬 | 2014.02.01 (月刊)

因為工作受傷在勞保部分有哪些給付可領?手續會不會很麻煩?若委由他人代辦費用會很高嗎?

我先生是水果批發商,從工會參加勞保已經快二十年。去(102)年十月十四日一早,先生要去果菜市場途中發生嚴重車禍,造成脾臟破裂內出血,緊急開刀切除脾臟後,在醫院治療了十幾天,目前仍在家休養還沒辦法正常工作。

先生在住院期間,有人到病房來說可以幫忙申請勞保給付,只要我們簽個同意書並提供一些資料就可以了。請問,先生的情況可以請領哪些勞保給付?記得先生的勞保薪資在去年年初就已經到最高一級,這樣約可領到多少錢?自己辦理會很麻煩嗎?

徐先生從事水果批發工作,透過職業工會參加勞保,在要去批發水果途中發生車禍,是屬於典型的職業傷害事故。根據勞保條例規定,除了可以申請職災醫療給付外,還可請領補償治療期間收入損失的傷病給付,及因而造成身體部位功能喪失的失能給付。

職災醫療給付──健保部分負擔與膳食費

其中,職業災害醫療給付是目前勞保唯一提供的醫療服務項目,與其他採用現金給付的項目不同。也就是說,勞保被保險人因職業災害所產生的醫療費用,是由勞保局所支付的,實務上被保險人仍是到健保特約醫療院所就醫,所產生的醫療費用事後再由健保署向勞保局請求。

健保署向勞保局請求

根據健保法第94條規定,被保險人參加職業災害保險者,其因職業災害事故所發生的醫療費用,由職業災害保險給付。健保署得接受勞保局的委託,辦理職業災害保險的醫療給付事宜。前項職業災害保險醫療給付委託的範圍、費用償付及其他相關事項的辦法,由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之。

由於勞保職災醫療給付沒有部分負擔的規定,而且住院期間還提供半數的膳食費用(限住院三十日內),因此被保險人就醫時,如果直接用「勞保職業傷病住院申請書」住院的話,出院批價時就不會被洽收部分負擔費用,膳食費也只需要支付一半即可。如果因故(譬如尚未領得門診單或住院申請書或健保卡或因緊急職業傷病就醫等)直接用健保身份住院的話,被洽收的部分負擔費用與膳食費,也可在出院後六個月內向勞保局申請核退。

職災傷病給付──治療期間的收入損失

除了醫療給付外,被保險人在住院、門診或復健等治療期間,若因無法工作導致收入損失的話,還可申請職災傷病補償費。補償的標準為月平均投保薪資的七十%,不過必須經過三天的等待期,也就是要從不能工作的第四天起開始請領,每十五日可請領一次,也可在治療結束後一次請領。被保險人如果經過一年治療還未痊癒,傷病補償的標準就減為月投保薪資的五十%,但前後最長以二年為限。

假設徐先生因車禍導致的治療期間共六十三日的話,扣掉三天的等待期可領到二個月的傷病補償費,由於勞保的平均月投保薪資,除了年金給付及老年一次金給付外,其他現金給付的平均月投保薪資,都是以事故發生之日起前六個月投保薪資平均計算,由於徐先生去年初投保薪資就已經保到最高一級,因此以四萬三千九百元計算,即可領到六萬一千四百六十元【43,900元÷30×70%×(63-3)=61,460元】的職災傷病補償費。

職災失能給付――脾臟切除可領9.3個月

至於勞保失能給付的部分,脾臟切除屬於勞保「臟器失能」中的第九級失能,可請領280日的失能一次金。以四萬三千九百元的月平均投保薪資來算,可領到四十萬九千七百三十三元(43,900元×280÷30=409,733元】的失能給付。

因為徐先生切除脾臟是職災事故所導致,根據勞保條例規定,失能給付標準可增加50%,所以徐先生的勞保失能一次金可以提高為61萬4千6百元(409,733元×1.5=614,600元)。

此外,在強制車險的部分,也有提供十五個等級共200項的殘廢給付,其中脾臟切除是屬於第九級殘廢,可領到四十七萬元,若加計勞保的失能給付,徐先生切除脾臟就可以領到108萬元的補償。

讓黃牛代辦 佣金至少三成

至於申請的手續,在勞保部分,必須要先填寫一份將職業傷害發生的時間、地點、治療經過及與執行職務之間的具體因果關係說明清楚的「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」,還要請醫師開具「勞保失能診斷證明書」。強制車險的部份則只要拿脾臟切除的診斷證明書,直接向車禍對方的產險公司提出申請就可以了。

其實,不論勞保或強制車險,申請的手續並不困難,若真的不了解還可直接到勞保局或產險公司請教。如果因為怕麻煩透過所謂的勞保黃牛代辦的話,代理費最少三成。假設徐先生請黃牛代辦的話,光勞保失能給付與強制車險殘廢給付108萬的部分,就要被剝削32萬4千元,相當不划算!。








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