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新聞 公、勞、農、健保
換肝換肺公保未必可領殘廢保險金!
文/吳易書 | 2006.06.01 (月刊)

王先生是名公務員,年前因為肝硬化併發癌症入院,本以為生命已無希望的他,去(94)年底接受活體肝臟移植手術,手術後幸運恢復了健康,完全沒有換肝的後遺症。由於具公務員身分,於是他日前就換肝手術一項向中央信託局提出公保殘廢給付的申請,不過中信局卻拒絕他的申請,理由是他換肝後身體狀況已無恙,不符合公保殘廢給付的申請標準,合理嗎?

醫治終止後遺有障礙才算殘廢

提供全國60多萬名公務員與教職員保障的公教人員保險,保障的內容包括死亡、眷屬喪葬、養老及殘廢四大項目,其中殘廢給付的條件及標準與勞農保不大相同。在給付條件方面,根據公教人員保險法規定,「被保險人發生傷害事故或罹患疾病,醫治終止後,身體仍遺留無法改善之障礙,符合殘廢標準,並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者,按其確定成殘當月之保險俸(薪)給數額,依下列規定予以殘廢給付……」,也就是說,被保險人必須是在病情經醫治(包括手術)終止後,遺留無法改善的障礙時,才符合公保的殘廢付標準。

在公保殘廢給付標準表中,對於「肝」的殘廢認定包括下列兩類:

●肝臟代償力喪失的肝硬化症,經治療6個月以上,仍無法改善且病情持續者

其中所謂「病情持續」是指經連續治療6個月以上,病情呈現穩定狀態且無法改善而言;如已瀕臨死亡或彌留狀態,致病情持續惡化的情形,不屬於給付範圍;至於肝臟代償力喪失的認定標準包括下列各項:1.血中總膽紅素值大於2mg%;2.凝血時間延長期間大於或等於6秒;3.發生肝性腦病變;4.食道或胃靜脈曲張出血;5.大量腹水,並腹膜炎。其中第1及第2項需持續存在;第3、4及5項可不定時出現。

肝硬化症經組織切片證實,且經觀察及治療6個月以上,仍存在有肝臟代償力失常的狀況者

其中肝臟代償力失常是指存在下列情形者:1.血中總膽紅素值異常升高,但小於或等於2mg%;2.凝血時間延長,惟其延長期間小於或等於3秒;3.經內視鏡檢查證實有食道或胃靜脈曲張。

肝臟移植不屬公保殘廢給付項目

基於公保殘廢給付標準表有相關規定,因此王先生向中信局提出殘廢給付申請後,中信局即向開立王先生診斷證明書的A醫院查證並調閱相關病歷資料。調到資料後中信局發現,去年王先生在接受活體肝臟移植手術後,經治療已無肝硬化症,且其血中膽紅素值及凝血時間均已回復到正常標準;另加上公保的殘廢給付項目本就無肝臟移植手術一項,所以中信局審核後確定王先生的狀況不符公保殘廢給付的請領規定,因此不予核給。

雖然公保沒有訂定肝臟移植的殘廢給付項目,但公保是以後遺症做為殘廢認定的標準,所以倘若被保險人在換肝後產生了後遺症,仍可視情況申請給付。不過公保的殘廢給付標準中,倒是有特別針對肺臟移植者規定請領標準,即肺臟移植者經6個月以上治療,肺功能仍未改善,且日常生活須高度或部分依存他人照顧,符合標準表規定的情形時,即可申請殘廢給付。

公保殘廢給付最多36個月

公教人員保險的殘廢給付,是按被保險人確定成殘當月的保險俸(薪)給數額支給;給付標準分為:因執行公務或服兵役致成全殘廢者,給付36個月;半殘廢者給付18個月;部分殘廢者,給付8個月。至於因疾病或意外傷害致成全殘廢者則給付30個月;半殘廢者給付15個月;部分殘廢者給付6個月。                                                                                                                                                                                                                                    

雖然公保的殘廢給付最高可以核給36個月,但是仍有規定相關請領原則,包括:在加入公保前原已殘廢者,不得申領殘廢給付;同一部位的殘廢,同時適用2種以上殘廢程度者,依最高標準給付,不得合併或分別申領;不同部位的殘廢,無論同時或先後發生者,其合計給付月數,以30個月為限,因公者則以36個月為限;原已殘廢部位,復因再次發生疾病、傷害,致加重其殘廢程度者,按2種標準差額給付等。

殘廢係以身體後遺症為判斷標準

案例中的王先生因為肝功能已恢復,所以不符公保殘廢給付的請領資格,對此中信局表示,王先生只能等到退休後,再申請公保的養老給付。事實上,無論公保或勞農保所提供的殘廢給付,主要目的都是在補償被保險人因傷病治療終止後,身體所遺留的障礙,且這障礙必須是對被保險人的生活能力與工作能力造成相當程度的影響時才符合,因此並不是只要罹患某些疾病或摘取某些器官就一定能夠領到公保的殘廢給付。








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