古語說：「以銅為鏡，可正衣冠；以古為鏡，可知興替；以人為鏡，可明得失。」借鏡理賠爭議，對業務人員而言，可以在締約時提供客戶更好的服務；對民眾而言，重視投保細節，將可減少不幸事故發生時的憂慮與恐懼。

翻開金管會九十八年上半年度保險申訴案件統計，理賠類的申訴率，財產保險以汽車保險為主（占率六六‧三七％），傷害及健康保險次之（占率二八‧三二％）；人身保險以健康保險為主（占率六○‧六三％），傷害保險次之（占率二五‧六七％）。

金管會保險局市場管理組組長施瓊華說，產險的理賠爭議，除了民眾不了解損失補償造成的爭議，大部份與強制汽車保險、任意第三人責任險理賠有關。壽險的理賠爭議，大部份與承保範圍見解有關，包括住院、重大疾病、心肌梗塞、意外事故……認定。

以下為施瓊華分別就產壽險常見爭議提出說明。

【產險爭議】

（1）投保火災保險，發生保險事故，全額理賠房子價值？

一場祝融將房子燒成灰燼，保險公司理賠時先扣除折舊再賠付，而不是全額理賠房子的價值，這樣不只可以避免想要惡意領取理賠金的被保險人，故意燒毀舊房子以得到超額理賠，同時也讓被保險人主動採取避免或減輕保險標的物損失。

【產險爭議】

（2）強制車險殘廢等級認定發生爭議時如何處理？任意第三人責任險保多少，賠多少？

強制車險理賠爭議，主要為二車相撞造成的殘廢等級認定問題。如果保險公司與受害人對於殘廢認定不同，必須請專業醫師再作客觀判斷。

任意第三人責任險常見的則是被保險人或第三人認為至少應該依保額賠付。施瓊華說，發生任意第三人責任險承保的事故，依法採責任限額給付，而不是定額給付。也就是被保險人開車撞到第三人，第三人請求賠償一定要有合理的計算標準，如有爭議申訴時，專業審核將會依據民法侵權行為計算理賠是否合理，包括財產損失、薪水賠償、工作減損、死亡後家屬的贍養費……，如果保險公司算得太嚴格，保險局將會要求合理調高理賠金。

【壽險爭議】

（1）復健、精神疾病、安寧病房住院，住院醫療險都賠？

早期保險公司向保戶所收取的保費，並沒有將復健、精神疾病、安寧病房住院費率計算在內，也就是住院必須符合經醫師診斷、實際住院、正式辦理住院手續、須積極性治療的要件。

那麼，為了復健而住院，選擇緩和治療讓被保險人在安寧病房有尊嚴的離開等，到底算不算住院？施瓊華表示，這項爭議會採取對保險公司比較嚴格的判定，也就是會做有利於被保險人的解釋。因為定型化契約是由業者擬訂、自行設計，民眾並沒有參與，是相對的弱勢，爭議會發生是因為業者當初沒有思考清楚。

【壽險爭議】

（2）無論住院幾天，保險公司都理賠？

住院天數涉及醫院病床數、醫師專業判斷、城鄉差別，爭議審核的根據是醫療常規。

施瓊華說，這項爭議是透過保險事業發展中心申訴調處委員會進行專業審核，受邀審核的委員包括專科醫師，如果判斷的結果符合醫療常規，將會請保險公司從寬認定；如果是不合理的住院天數而且沒有積極性治療，申訴人將不會獲得想要的審核結果。

【壽險爭議】

（3）投保重大疾病險、防癌險，短期間內發現罹癌，保險公司會理賠？

健康險的重大疾病、癌症承保範圍條款對等待期間的規範也與民眾認知有落差。

施瓊華舉例說明，投保重大疾病險或癌症險的民眾，投保後很短期間內，就因為第二期或第三期癌症住院、手術，民眾質疑醫師在診斷書上已經表示罹癌，為什麼保險公司不理賠？這是因為保險公司會認為被保險人可能在投保前就罹癌，即使不知道自己罹癌，也會推斷投保前應該有症狀。

癌症是最難捉摸的疾病，即使被保險人申請癌症理賠時，已經超過保單規定的三十天到九十天不等的等待期間，保險公司審核案件時，會從投保前就醫記錄看起，包括健康檢查中心報告、門診治療，如果健康檢查報告就發現症狀，表示被保險人違反告知義務，保險公司可以根據保險法第六十四條規定，解除契約，不予理賠。

【壽險爭議】

（4）意料之外的事故，意外險理賠？

傷害險理賠爭議，除了殘廢等級認定，民眾誤以為只要發生意料之外的事故，俗稱意外險的傷害險都有賠。

施瓊華說，意外事故認定是指非疾病引起的外來、突發事件，跟疾病沒有關係，民眾在購買保險前因為不清楚承保範圍，才會以為發生非預期的事故，例如被保險人突然心肌梗塞身故，意外險都有理賠。還有，被保險人如果發生意外事故，有可能是疾病引起時，也會產生理賠爭議，這個時候就需要事證判斷，例如由民眾同意提供相驗屍體證明書、醫院病歷等，以釐清意外事故發生原因。

【壽險爭議】

（5）投保時並不知道自己有任何疾病，因此並未告知，未來保險公司可以主張違反告知義務？

施瓊華說，這類的狀況近期經常發生的是被保險人雖然經常覺得胃不舒服，但並不確知自己是否患有胃潰瘍，因此投保時沒告知。日後被保險人因為胃潰瘍就醫或因胃潰瘍惡化身故，遭保險公司拒賠。

造成這種問題通常有兩種情況，一是民眾習慣在胃不舒服時，請醫師開立胃藥，為了給民眾健保給付的藥品，醫師在病歷上寫胃潰瘍，民眾並沒有被告知因此不知情，所以投保時也沒有在告知事項說明。另一種情況，是民眾有胃病，但從來沒有看過醫師，所以不知道有胃潰瘍。

這類申訴爭議審核時，會請民眾授權調閱病歷，請專業醫師進行用藥診斷、用藥處方審查，是否有進行儀器診斷，例如胃鏡，因為胃潰瘍需有儀器作判斷而不是只有給藥。如果研判後民眾並沒有刻意隱瞞，就能夠幫民眾爭取權益，保險公司沒有理由解除契約，應該理賠。

【壽險爭議】

（6）要保書是自己簽名的，但要保書告知事項是業務人員勾的，若與事實不符，仍算故意違反告知？

民眾一定要自己逐字看、逐字填要保書，健康告知是在說明被保險人身體現況，知道就要提，不知道責任就不在被保險人，因為條款寫得很清楚，故意隱匿或不實告知，保險公司就可以主張被保險人違反告知，所以民眾投保時，只要就自己知道的陳述，由保險公司評估，如果承保，未來不能主張解除契約。

施瓊華提供勾選健康告知書小撇步，健康告知有期間分類，包括最近五年、二年、一年、二個月、一個月、七天等都有列舉，以最近五年為例問的是長期病，例如糖尿病、心臟病……等，如果勾選「是」，保險公司可能會發問卷由被保險人填寫，以決定是否承保或加費。