前些日子帶著小女兒去看迪士尼的魔幻秀，有一段是巫婆拿著鮮豔的紅蘋果，要騙白雪公主吃。在公主猶豫的時候，全場小朋友一起大喊：「白雪公主，那個蘋果有毒，不能吃！」

於是白雪公主對巫婆說：「蘋果有毒，我不會再被騙了！」巫婆氣的在地上打滾，惹得全場小朋友大笑。

這讓我不禁想到目前極為風行的心導管。甚至連李前總統的心臟內，也放了2支塗藥支架呢！

到底心導管是鮮豔多汁的紅蘋果？還是經過包裝的毒蘋果呢？心臟科醫師在使用這類器材時，其實是善良的老婆婆或壞心的巫婆呢？

各位一定很疑惑，我為何會把塗藥支架比喻成巫婆的毒蘋果呢？

這必須從為何要發展支架的背景談起

早期發現有人罹患冠狀動脈疾病時，唯一的方法，就是請心臟外科醫師施行血管繞道手術。

直到1974年，由Gruentizig等人發展出一種可直接經由大腿內側動脈到達心臟動脈的可收縮性氣球，讓醫師可以加壓，使氣球脹大到比血管稍大，以撕裂動脈內層和破壞部分的中、外層彈性組織，將堆積在內外層間造成阻塞的脂質塊（atheromatous plaque）破壞，並使其向病兆的兩端推擠且再分佈，讓血管內徑變大，達到消除冠狀動脈狹窄的目的。

雖然剛開始，由於氣球太硬、太大，導致失敗率極高，但由於不斷有人投入相關研究並且加以改良，使得氣球擴張術逐漸取代心臟外科手術，成為治療冠狀動脈疾病的優先選擇。

氣球擴張術併發症問題多

但隨著接受氣球擴張術的人數增加，併發症問題也漸漸浮出檯面。包括最常見的冠狀動脈剝離、急性完全阻塞、血管破裂、急性血栓，還有因未完全破壞血管的彈性組織，導致血管再度收縮並回到原先狹窄的狀態等。

Holmes等人於1983年的動物實驗中，即已發現到即使血管攝影看不出來，經病理解剖後，仍至少有一半以上的病兆血管，在經過氣球擴張術後，血管內膜仍會發生程度不一的剝離現像。

在以前，只要發生嚴重的剝離 (亦即超過50%殘餘狹窄或流速變差)，負責操刀的醫師，只好緊張地等待其他心臟外科醫師接手施行緊急繞道手術(佔5~6%)。

但即使外科醫師能在90分鐘內接手，根據Talley等人在1989年所做的統計發現，依然有高達50%以上的患者，發生程度不一的心肌壞死(亦即心肌梗塞)。這也促使當時的心臟科醫師，開始研究發展血管支架。

支架在1988年被發展出來 最早的支架，是由Cesare Gianturco等人於1988年發展出來的。

它是一種附著在氣球表面的可撐開性網狀不鏽鋼合金（裸金屬的血管支架），讓醫師可以迅速藉由導管送至剝離處固定，以撐住剝離的內膜，使血管保持原來管徑的擴張狀態，進而減少病人的傷害。

之後經過不斷地改良，美國食品衛生組織（FDA）終於在1993年允許支架上市並使用在患者身上。也由於支架的發明，使得心臟科醫師遇到患者血管剝離時，再也不需要擔心害怕。

也因為如此，血管支架開始被大量使用在患者身上。

依據Kuntz等人在1992年所作的研究發現，曾做過氣球擴張術的患者，6個月後，大約有43%的病兆，會再度發生狹窄的狀況。

原因有二，包括：

（1）血管壁的結締組織彈性太好，造成氣球並沒有破壞脂質塊，而只是被氣球往外推擠而已，所以經過一段日子後，又回到原先狹窄的狀態。

（2）為了修補因氣球擴張術所造成的血管壁傷口，導致平滑肌及內膜過度增生，進而使得血管再度狹窄。

雖然放入裸金屬的血管支架後，一般可將血管的再度狹窄率，降至26%左右，但若發生支架內再度狹窄，則勢必成為施行手術醫師無窮無盡的夢饜。

塗藥支架可降低血管再度狹窄的機率

因為支架結構非常硬，所以無法像原先那樣容易地將脂質塊破壞，而且支架會再度狹窄，有很大一部分原因來自於內膜過度增生，使得擴張術更加困難。

由於導致患者必須經常接受氣球擴張術卻又效果不佳，使得醫師們迫切地尋求解決之道。

由於一般金屬支架會在置入血管後30天內，引發厲害的內膜增生而導致支架內再度狹窄，所以有人開始思考並設計，在支架表面塗上一層如禧福釋放型支架的斥消靈（Cypher-Sirolimus-stent）及塔克斯的太平洋紫杉醇（Taxus-Paclitaxel-stent）等細胞抑制劑，以便抑制內膜增生，進而減少支架內發生再度狹窄的機率。

依據2002年（禧福支架）及2004年（塔克斯支架）所做的研究，若隨機將塗藥支架及裸金屬血管支架，置放於冠狀動脈血管直徑介於2.5及3.5毫米之間、長度介於15及30毫米之間、沒有完全阻塞的病兆處，並且追蹤兩年，可以發現，雖然兩者的死亡率沒有明顯差異，但支架內再度狹窄率可降至10%以下，大大減少病人再次接受氣球擴張術的機會(摘錄自2002及2004年的美國醫學期刊)。

由於這項驚人的成果，使得美國食品衛生組織在有些草率的情況下，於2003年允許塗藥支架應用在患者身上。

塗藥支架會產生血栓問題

許多臨床醫師也因為臨床上的迫切性（支架內再度狹窄）、廠商大力推薦及官方背書，開始大量使用，甚至忽略食品衛生組織的使用條件，而自行擴大使用範圍至各種血管病兆（包括大於30豪米的長病兆、管徑小於2.5毫米的小血管、糖尿病患者、存在有血栓的病兆…等），只為了追求短期成效，未考慮到血管是否會因為抑制劑而發生不良反應，包括發生支架內血栓等問題。

為什麼會發生支架內血栓呢？這是由於裝置血管支架，一定會在血管內造成傷口，而傷口將會刺激並活化血液中的血液凝固因子，導致在支架內產生血栓。

這情況必須等到1～3個月之後，血管內皮細胞將其覆蓋住且不再暴露於血液中，才會停止。

所以在放完血管支架後，病患需要立即服用兩種抗血小板藥物：阿斯匹靈和保栓通（Aspirin and Clopidogrel），而且需持續1～3個月，以防止支架內產生血栓。

但塗藥支架就是利用藥物來抑制內皮細胞的增生，因此只要藥物存在一天，發生支架內血栓的機會，就依然存在。

2006年由Pfisterer醫師團隊在瑞士所做的研究發現，假若讓置入支架6個月後的患者開始停止服用保栓通，並且追蹤1年，即使塗藥支架內發生再度狹窄，其比率仍低於非塗藥支架(7.9% vs 9.3%)。

不過，兩者發生心肌梗塞及死亡的比率，卻大致相當。他們推論，這是由於塗藥支架在停藥後，有較高比率發生遲發性血栓（支架放置3個月後仍發生血栓者），而抵消掉降低支架內再度狹窄所帶來的好處（摘錄自2006年的美國心臟醫學期刊）。

他們亦在2006年的歐州心臟年會報告並引起巨大迴響。再加上陸續有類似的研究報告發表，迫使FDA不得不出面邀集製造廠商，重新檢視所提供的資料，以及有關遲發性血栓的研究報告。

塗藥支架，到底安不安全？

FDA與製造廠商做出如下結論：

（1）再次重申FDA從2003年以來，一直都在監控塗藥支架，未來仍會密切追蹤。

（2）即使許多研究已經將其用於其他特殊病兆，但效果仍有待考驗，所以FDA只能保証，在規定條件下使用塗藥支架，才算是安全及有效的。

（3）關於塗藥支架的遲發性血栓問題，雖然研究結果只顯示在發生比率上較高，而且仍無足夠証據顯示是否為導致患者死亡的主因，但為了安全起見，若病人無任何副作用，FDA建議阿斯匹靈和保栓通可延長服用至1年。至於確實的使用時間，還有待時間觀察。

由此可知，這場爭辯，應該還會持續一段時間。而且在結論出來之前，大家的心中，仍會想著：「塗藥支架，到底安不安全？」