投保有實支實付型醫療險的江先生，在罹患肺癌住院治療期間，醫師建議他自費購買「得舒緩」服用試試，很幸運的效果非常的好，肺癌細胞受到控制。因此，每次他出院，醫師都會開1到2個月的藥讓他帶回家，剛開始保險公司都有理賠，但是過了快1年，江先生再次住院申請理賠時，保險公司對於出院後醫師開的藥費，卻以「非住院期間用藥」為由，拒絕給付，究竟是怎麼回事？

國人罹癌機率愈來愈高，目前包括傳統手術、化學治療與放射線治療等，健保大多有給付，但對於一些新式療法與藥品，健保開放給付的速度在層層限制下，對某些病患來說，往往緩不濟急。因此，不少民眾只好自費接受診療或自費購買藥品。而為了彌補健保的不足，許多民眾也投保商業醫療險尋求保障。

幾乎所有醫療險給付 都以住院為前提

但是，對於健保不付而必須自費的各項醫療費用，商業醫療險都會理賠嗎？

目前市面上的醫療險，不論是1年期或長年期（終身）、帳戶型或倍數型、保障型或還本型，幾乎都以「住院」為給付的基礎。也就是說，只有在住院期間所發生的各項醫療費用，包括病房費、手術費及其他醫療費用等，保險公司才會依約定限額核實給付（實支實付型），或是依「住院天數」定額給付（日額給付型）。

其中，在「住院醫療費用」部分，根據87年公布的「住院醫療費用保險單示範條款」，是指保戶在住院期間內所發生的費用，包括指定醫師、醫師指定用藥、掛號費及證明文件、來往醫院的救護車費、以及超過健保給付的住院醫療費用等。

醫師指定用藥是保單條款規定的給付項目

既然「醫師指定用藥」項目，在保單條款裡有明文規定，保險公司可以拒絕理賠嗎？

爭議點在於，住院期間的醫師指示用藥，除了在住院期間發生的之外，包不包括出院後帶回家服用的藥物費用？據了解，目前壽險實務的做法，如果藥量的天數，在7天到半個月左右，保險公司幾乎都會理賠，但若是超過太多，加上次數過於頻繁，有些保險公司就會提出異議，甚至拒絕理賠。

江先生服用的得舒緩，據了解當時一顆要價高達3,000元，每次出院都拿個1、2個月，光藥費部分保險公司就付了近百萬元，在金額過於龐大的情況下，保險公司就以「非住院期間用藥」為由拒絕給付。

條款規定不清 保險公司要負較大責任

每當保戶提出質疑時，「這部分不在當初費率計算基礎內」，往往是保險公司制式的說詞。但無論如何，條款規範不清所衍生的爭議，保險公司理當負擔較大的責任，而且針對這部分的問題，主管機關也應該盡速修訂條款內容，杜絕爭議。