保險公司設計住院醫療保險的目的，無非是要補償被保險人因疾病或意外住院時所產生的費用，以補強被保險人的經濟缺口，尤以實支實付型住院醫療險更具此精神。

然而，「實支實付」4個字，往往讓消費者誤以為只要是住院期間所發生的費用，保險公司都必須給付，由於雙方認知上的差距，常造成理賠爭議，筆者就實務上較常產生的爭議，提供淺見，藉以讓投保大眾參酌。

實支實付型保單的限額規定

「實支實付」在商品內容上，其實就是「限額內實支實付」的概念。

依實支實付型住院醫療保險單示範條款來說，被保險人必須先以全民健保身分住院就診，超過全民健保以外費用必須由被保險人負擔時，才由保險公司給付。

至於被保險人住院時醫療險所支付的費用，一般拆分為3大項目，分別為「每日病房費用保險金」、「住院醫療費保險金」及「手術費用保險金」，每一項目都有投保單位限額。

舉例來說，被保險人投保實支實付型住院醫療險1單位（每日住院限額1,000元），闌尾炎住院5日，升等病房費8,000元，部分負擔2,000元，合計10,000元，保險公司應給付被保險人多少保險金？答案是被保險人實際可領7,000元保險金。

被保險人應注意的是，投保單位越高限額越高，比較可以選擇較好的醫療照顧，達到「實支實付」的精神。

再者，依實支實付型住院醫療保險單示範條款第6條規定，被保險人以健保身分住院診療時，保險公司於被保險人住院期間所發生的自行負擔部分，及不在全民健保給付範圍包括：一、指定醫師，二、醫師指示用藥，三、血液（非緊急傷病必要的輸血），四、掛號費及證明文件，五、來往醫院之救護車費，六、超過全民健康保險給付的住院醫療費用等項目，給付保險金。

以下就示範條款內容，說明實務上常發生的問題。

指定醫師費用  各縣市規定不同

「指定醫師費用」，顧名思義就是額外指定特定醫師的費用，依醫療法第21條規定「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之」，各縣、市政府衛生局即為醫療主管機關，各項費用收取，衛生局有執行標準，同法第22條又規定「醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費」，醫院收費標準必須記載各項明細，不得另立明目收費。

以目前台北市為例，指定醫師費用是不得收取，如有違反規定情形，衛生局接獲檢舉是可以處罰的，其他地方單位如果未規定，便不會有此限制。

醫院的經營總是有專門的科別或是名醫，病患生病常常指定特定的醫師，甚至外縣市民眾也不遠千里前來看診，久而久之甚至成為招牌，但是，醫師一天看診量及手術治療有一限量，不可能容納大量病患，便產生需求大於供給情形，指定醫師費用的產生也就屢見不鮮了。

就保險公司觀點，既然列為給付項目便無爭議之處，只不過收取指定醫師費高低不同，收取醫院大多是特定醫院、醫師，一般醫院鮮少有收取這筆費用。

醫師指示用藥與住院病症無關 不在理賠範圍

指示用藥是指由醫師、藥師、藥劑生指示使用，不需醫師處方，民眾即可自行於藥局購買，而由醫師開立的指示用藥又稱為「醫師指示用藥」。

實務上常發生的爭議如下：

一、是否屬於衛生署核准使用範圍的藥品

住院期間醫師有時會要求病人家屬到醫院以外的藥局購買藥品、藥材，此類費用是否是保險公司應該給付的範圍，常常引發爭議。某些成藥、外用藥確實有一定功效，但並非主管機關核准的藥品範圍，且非屬契約條款約定醫療機構治療的定義，所以，保險公司就會有不給付情形，也就是說，透過醫院由醫師開立的指示用藥，比較不會引起理賠爭議。

二、與住院治療病症無關的藥品

有些病人出院時，會要求醫師開立與住院病症無相關病症的藥。一般大型醫院都設有多科別治療，住院醫師對於病患有非本科的病症時，皆會會同其它科別醫師會診，再由會診醫師開藥，此類情況並不會有任何爭議。

但如果是病患向醫師要求自費用藥，且又不是住院相關病症的用藥時，保險公司會有不賠的情況。

自費醫材價格若違行情，理賠爭議大

「超過全民健康保險給付的住院醫療費用」是實支實付型醫療險的給付內容，但此範圍相當廣泛，主要因為醫療體系衍生的費用相當多，許多內容更涉及專業，一般病患很難了解，因此很容易產生誤解。

以下就常見問題分別說明：

一、不屬於健保給付的醫材費用

健保局針對民眾患病時，必須仰賴特殊醫療器材治療時，大多都有給付，舉凡冠狀動脈血管支架、人工水晶體等等。

如果病人捨棄健保醫材，使用自費醫材，便要自己支付額外費用，以眼睛的人工水晶體而言，區分為非球面軟式人工水晶體、多焦點軟式人工水晶體兩大類選擇，費用差距1倍。

醫師在選用上會向病患說明功能及適用情形，提供選擇方案，病患再作選擇，如果醫材是透過醫院購買，比較不具理賠爭議性，如果不是透過醫院，而是由醫材機構直接接洽主治醫師，開立非醫院的收據時，便有可能產生爭議。

尤其新形態治療方式的醫材，通常醫材機構不會直接對病人報價，均是透過醫師取得，如果超過一般合理價位甚多時，極易有理賠糾紛，因為不合理的價位難免會讓人產生諸多想像空間，被保險人花費高額醫材時要慎重選擇。

二、輔助性醫療器材

輔助治療的器材並非是以直接治療為主，但對病患病情則具有幫助，例如骨折病患會用拐杖行走，單從拐杖角度來看是無法治療疾病，但對復健維持是有幫助的，但此類醫材保險公司是不會給付的。不過，某些保險公司是直接將輔助性醫療器材列為給付項目，一來增加保障範圍，再者，避免糾紛。

實支實付醫療險是維護健康的基本保障

除上述內容外，實務上常常發生，病患要出院時，索取原本應於出院後門診追蹤即可拿到或使用的長期藥物，並要求保險公司理賠，例如，肺腺癌病患使用愛瑞沙口服化療，此藥物特性每日需服用1顆，費用約2,000元左右，病患出院時如果一次預先付費3個月，再向保險公司申請住院醫療費，便會產生爭議。

實務上，被保險人購買實支實付型住院醫療險，在投保單位數足夠的情況下，皆可由保險公司實際補償。當被保險人用到高額自費醫材，更能深刻體會此商品的重要性。