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新聞 醫療、健康保險
「少奶奶」的勞保給付
文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.09.01 (月刊)

去(九十)年九月,在癌細胞的侵襲下,阿芳不幸成為「少奶奶」族。除了切除兩側乳房外,為徹底殺死癌細胞,阿芳還持續做了四個多月的放射線治療。

失去女性特徵的阿芳,為了拾回對自己的信心,便決定去做義乳重建。但因財力有限,所以她就想到不知道全民健保是否有提供給付?

另外,她又聽說從九十年十一月起,「乳房切除」也有勞保給付可領,但她的乳房是在規定之前就切除的,像這樣的情況還能請領嗎?若可以,以她四萬二千的投保薪資,可領多少錢?

根據健保法規定,義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、柺杖及其他非具積極治療性的裝具,都不在全民健保的給付範圍。因此現階段除義肢外,凡屬「非具積極治療性裝具」包括義乳,健保都不提供給付。

至於勞工保險的殘廢給付,原來也沒有包括乳房切除的項目。後來有關團體向勞委會反應,認為乳房切除不但會減低被保險人上肢的活動及工作能力,對當事人的心理也會造成相當程度的影響,這樣的傷害不比切除子宮、卵巢、脾臟、腎臟等勞保提供殘廢給付的項目來得小,因此要求勞委會應將乳房切除列入殘廢給付的項目。

乳房切除是九十年底增列的項目

在經過學者專家的研究、討論後,勞委會決定將乳房切除納入殘廢給付項目,於是在九十年十一月二十一日發函規定:自函釋之日起,將乳房切除列入給付項目:單側乳房切除遺存畸形者為第十三級殘,可領六○日給付;雙側乳房切除遺存畸形者為第十一級殘,可領一六○日給付。

由於增列乳房切除的殘廢項目,是勞委會在九十年十一月二十一日發函後才適用,而且該函並沒有往前追溯的規定,因此,如果被保險人是在函釋之前,實施乳房切除手術者,理論上應該是不符合請領殘廢給付的條件。

之前切除若持續治療也可請領

但若依勞保條例規定:被保險人因傷病,經治療終止後,如身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定的項目,並經醫院診斷為永久殘廢者,得請領殘廢給付。所謂「治療終止」,指被保險人罹患的傷病,經治療後症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果的狀態。

從上述的規定來看,若被保險人雖在九十年十一月二十一日之前切除乳房,但之後仍持續治療並經醫師開具殘廢診斷書時,應該是符合上述條例的規定。為澄清這樣的狀況,勞委會於九十年十二月又特別發函規定:勞保被保險人罹患乳癌,在本會九十年十一月二十一日函釋之前切除乳房後,又同一部位持續治療中,於該函釋之後始治療終止,並取得醫師殘廢診斷書者,得依函釋規定請領殘廢給付。

也就是說,只要被保險人有持續治療(如化療、放療或電療等)的事實,雖然乳房是在九十年十一月二十一日之前切除的,仍可獲得勞保的殘廢給付。當然,是否有持續治療的事實,勞保局除了參考醫師所開具的殘廢診斷證明書外,必要時也會調閱被保險人的病歷資料。

阿芳可得二十二萬多元的給付

案例中,阿芳雖是九十年九月切除乳房,但因又持續做了四個多月的放射線治療,情況完全符合上述的規定,因此以她四萬二千的投保薪資計算,可獲得五.三個月,二十二萬四千元的殘廢給付,或許義乳重建的錢就有著落了!

 

 

 

 




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