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新聞 市場動態
車禍後殘廢,二審查出舊疾 保險公司逆轉勝
文/黃晴冬 | 現代保險雜誌 | 2018.02.08 (新聞)

【本文重點】車禍後雙腳難以行走,終身無法工作,一審判保險公司理賠80萬元,但保險公司以被保險人車禍前已經有舊疾的理由上訴,到二審竟逆轉勝!

2011年11月,快遞員王男在送貨途中出車禍,經過手術與多次治療後,被醫師診斷腰椎間盤狹窄及神經根病變、頑固性疼痛,神經功能已嚴重損害。王男需要人照顧,終身無法再工作。

快遞公司先前向富邦產險投保員工團體傷害險,王男便以殘廢等級表的「中樞神經系統之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者」(應理賠90萬元)或「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者」(應理賠80萬元)兩項向保險公司申請理賠,卻遭拒賠。

雙方為此走上法院,一審時保險公司主張王男的病歷中沒有寫到脊髓病變,傷勢跟中樞神經無關,加上王男申請理賠時還能自己走、騎機車,質疑傷勢並沒有如他所言「終身不能從事任何工作」這麼嚴重。

一審法官引用臺灣神經外科醫學會鑑定結果,確認王男脊椎神經受傷,跟中樞神經受損有關,且王男要依靠輔具勉強騎車、走路,符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者」的狀況,判保險公司理賠80萬元。

不過,二審時保險公司指出王男腰椎傷害是疾病所造成,不在傷害險的理賠範圍內。二審法官基於幾項理由,判保險公司免賠。

1.王男在11月車禍後到仁愛醫院住院,病歷摘要寫明「已飽受下背痛苦情況數月」且切片檢查發現脊柱呈現退化,核磁共振的報告也顯示腰椎有退化性關節疾病。

2.王男12月到林口長庚醫院動手術,入院紀錄記載著「患者是患有腰椎盤退化疾病的59歲健康男性,在11月23日手術前即有左下肢疼痛及麻痺狀況」,判斷王男在車禍前已經有腰疾。

3.神經外科醫學會函覆,外傷造成腰椎病變大多是骨折或脊椎滑脫椎間盤突出為主,椎間狹窄比較像長期退化性自身疾病;而王男車禍後的多次手術治療,從未提到有前者情形。

4.王男車禍後沒有立即就醫也沒報案,顯然車禍傷害沒這麼嚴重。

5.傷害險是理賠「非由疾病引起之外來事故所致者」,如果有多種原因導致傷殘或死亡,應側重於「主力近因原則」,也就是說,若造成傷殘或死亡的原因有2個以上,每個原因都有因果關係且未中斷,最先造成事故的原因,就是「主力近因」。

有舊疾纏身的王男因此痛失保險理賠,全案不得上訴。(104年度保險上易字第5號)

 

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