2011年11月，快遞員王男在送貨途中出車禍，經過手術與多次治療後，被醫師診斷腰椎間盤狹窄及神經根病變、頑固性疼痛，神經功能已嚴重損害。王男需要人照顧，終身無法再工作。

快遞公司先前向富邦產險投保員工團體傷害險，王男便以殘廢等級表的「中樞神經系統之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」（應理賠90萬元）或「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」（應理賠80萬元）兩項向保險公司申請理賠，卻遭拒賠。

雙方為此走上法院，一審時保險公司主張王男的病歷中沒有寫到脊髓病變，傷勢跟中樞神經無關，加上王男申請理賠時還能自己走、騎機車，質疑傷勢並沒有如他所言「終身不能從事任何工作」這麼嚴重。

一審法官引用臺灣神經外科醫學會鑑定結果，確認王男脊椎神經受傷，跟中樞神經受損有關，且王男要依靠輔具勉強騎車、走路，符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」的狀況，判保險公司理賠80萬元。

不過，二審時保險公司指出王男腰椎傷害是疾病所造成，不在傷害險的理賠範圍內。二審法官基於幾項理由，判保險公司免賠。

1.王男在11月車禍後到仁愛醫院住院，病歷摘要寫明「已飽受下背痛苦情況數月」且切片檢查發現脊柱呈現退化，核磁共振的報告也顯示腰椎有退化性關節疾病。

2.王男12月到林口長庚醫院動手術，入院紀錄記載著「患者是患有腰椎盤退化疾病的59歲健康男性，在11月23日手術前即有左下肢疼痛及麻痺狀況」，判斷王男在車禍前已經有腰疾。

3.神經外科醫學會函覆，外傷造成腰椎病變大多是骨折或脊椎滑脫椎間盤突出為主，椎間狹窄比較像長期退化性自身疾病；而王男車禍後的多次手術治療，從未提到有前者情形。

4.王男車禍後沒有立即就醫也沒報案，顯然車禍傷害沒這麼嚴重。

5.傷害險是理賠「非由疾病引起之外來事故所致者」，如果有多種原因導致傷殘或死亡，應側重於「主力近因原則」，也就是說，若造成傷殘或死亡的原因有2個以上，每個原因都有因果關係且未中斷，最先造成事故的原因，就是「主力近因」。

有舊疾纏身的王男因此痛失保險理賠，全案不得上訴。（104年度保險上易字第5號）

延伸閱讀

一次買7張意外險 這2家保險公司拒賠 勝訴！

揭開保險判決的三個真相

歡迎加入＜現代保險Fb粉絲團＞＆＜現代保險LINE＠好友＞，每天接受最新保險、健康資訊！