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新聞 醫療、健康保險
生病了,還能保險?
文/許資旻 | 現代保險雜誌 | 2018.01.01 (月刊)

知道並非所有高血壓患者都一定會被拒保嗎?你知道先天性心臟病,也不一定完全沒有投保可能嗎?

經常聽到有人因為生病、殘缺,導致沒有半家保險公司願意承保,讓民眾往往看到健康告知書就皮皮挫,擔心因為自己的身體狀況,會影響保費甚至遭拒保。但是,真的只要勾選健康告知中的一個負面項目,就一定會被加費、被拒保?

疾病與保險的關係密不可分,因此,不論在商品設計、承保與理賠上,都需要專業醫師的協助,其實,保險醫學與臨床醫學因立場不同,看待疾病的視角也不一樣,而這可能就是能否通過核保的關鍵!

保險醫學VS臨床醫學 立場不同!

只要是壽險,就會牽扯上健康、生命,自然與醫學脫不了關係。舉凡核保、理賠與審查都必須要有醫學專業的協助。其實,國內並沒有「保險醫學」這項專科,在業界的專職醫師也不多,目前只有大型保險公司聘有專職醫師,中小型保險公司大都是聘請臨床醫師擔任顧問、協助醫務審理。

「醫學與疾病之間的本質不會變,保險醫學與臨床醫學在這部分都沒有差別,只是,雙方站的角度不同、偏重的面向就會不一樣,」中華民國保險管理學會保險醫學委員會委員王一華解釋,臨床醫學主要專注在檢查、診斷、治療,但是核保並沒有替被保險人治療的權責,而是被保險人想要投保醫療險或重大疾病險時,預估其罹病機率,壽險則依死亡率判斷。

提及臨床醫學與保險醫學的差異時,經常會有「保險醫學看得遠、臨床醫學看得短」一說,但是這樣的說法,對臨床醫學其實並不公平,難道臨床醫師就只會著重眼下治療、不會關心疾病未來發展嗎?王一華認為,只是「相對上」保險醫學必須更加從長計議。臨床醫師著重與病人溝通、治療方針,強調現階段治療與疾病預後;但是保險是「現在做的決定,或許就是永遠」,不能因為幾年後被保險人的體況改變、再去調整費率,必須放長遠來看。

其實,從一個例子來看,保險醫學與臨床醫學可以分得更清楚。例如甲疾病九十九%會痊癒、不留後遺症,乙疾病則是九十八%,「這樣的結果對於臨床醫師而言可能都相當不錯,只要正確治療、定期追蹤,有問題再及早治療就好,」王一華解釋,對保險醫學而言,甲會發生後遺症的機率是一%,乙則是二%,兩者出險的機會,乙就是甲的兩倍,對於保險而言,就會造成承保條件上很大的不同。

 

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這些病,真的100%遭拒保?

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