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這是一個死因複雜,但保險理賠只有賠與不賠之別的真實案例。
死神等在三十七小時後
下午一點老李照例飯後一根菸外加一瓶黃酒,耳邊響著的一樣是老婆的叨叨絮絮。
「你真的不怕死吶!都已經肝硬化了還敢喝酒,這樣看醫生吃藥治療有用嗎?…」
這些話老李已經聽了不下千百遍,尤其在前幾年兩次消化道出血住院之後,老婆唸得更兇。老李不耐煩的說「喔~~死不了的啦!里麥擱唸啊啦(妳不要再唸了)!」老李知道老婆是關心他,也是一番好意,無奈就是克制不住想乾一杯的衝動。
那一瓶黃酒實在不過癮,不過老李多少已經知道節制。喝完酒跟往常一樣,老李躺上床去瞇眼小憩。睡醒後,老李跨上他的重型機車出門去找朋友串門子。
那一天是九十八年四月二十日。
下午三點十七分騎著重機的老李在北淡線公路被小林開的小客車撞上,老李當場倒地,被救護車送到馬偕紀念醫院淡水分院急救,初步診斷有多處擦傷,包括左臉、左膝蓋和左腳。不過急診醫師建議老李完全休息,並留院密切觀察後續症狀以及治療外傷,而且出院後還要回門診追蹤治療。
老李聽完覺得醫師講得太嚴重了,雖然每個地方的擦傷長寬都有好幾公分,但畢竟都是皮肉傷,自己擦擦藥應該沒甚麼大礙,因此堅持辦理自動離院。
這麼一折騰,已經是五點多了。老李於是決定先去警察局淡水分局做筆錄再回家。
到分局之後沒多久,老李表示自己非常不舒服,警員看樣子不對,立刻叫來救護車。
七點三十八分老李再度被送到馬偕淡水分院急診處,這時老李已經陷入昏迷。急診醫師檢查後發現老李肝臟破裂、腹部出血,因而發生低血容性休克。
一次只有擦傷外傷的撞擊車禍演變至此,被通知到院的李太太真是說甚麼都無法無法相信。
沒想到令李太太震驚的事接二連三而來。
當天深夜老李的出血狀況持續惡化,二十一日凌晨一點五十分老李被送進加護病房,二十一日上、下午李太太進加護病房探視時,老李仍然昏迷。
二十二日凌晨醫師告知在病房外守候的李太太,老李狀況很不好,請她要做好準備。三點,醫師宣告急救無效,老李撒手人寰。
老李從車禍發生到宣告死亡,前後才短短三十七個小時!
無法接受這個惡耗的李太太想到自己跟老李講的最後一句話竟「你真的不怕死吶!~~」悲傷之餘,更覺得非常懊悔。
六百萬傷害險的五年纏訟
送走老李,李太太找到一張老李在十四年前投保的人壽保險附加傷害險十倍給付保單,於是向保險公司提出理賠申請。壽險的保險金六十萬很快就下來,但是傷害險六百萬保險公司卻拒賠。
保險公司舉出兩個拒賠的理由,一是老李並不是死於車禍意外,而是因為長期患有肝硬化造成肝臟破裂所致的腹腔內出血;二是老李酒後騎車,已超過酒駕標準。老李在車禍發生後的酒測值高達0.96mg/l,早已構成刑法上的公共危險罪(即醉態駕駛罪),不論從酗酒或犯罪行為來看,都屬於該傷害險的除外責任。
突遭喪夫之痛的李太太當然不能接受這樣的說法,她認為老李即使愛喝酒,甚至因此演變成酒精性肝硬化,但是平時不都活得好好的?當天出門前也沒有任何異狀啊!怎麼會說不是意外呢?至於是不是酒駕,李太太認為憑老李的酒量,那一小瓶黃酒不可能超標,酒測值偏高一定有其他原因。李太太去請教醫師,得到的答案是「肝硬化患者喝酒後,因為代謝不佳,酒精濃度可能偏高」。
於是李太太告上法院,沒想到一審卻敗陣下來。
李太太不放棄,上訴到高院。
高院認為士林地檢署檢察官開出的相驗屍體證明書上的死亡方式記載為「意外」,死亡原因欄記載直接引起死亡之原因為「腹腔內出血」,腹腔內出血原因為「肝破裂」、肝破裂之原因為「車禍」。因此,高院法官認為老李是因為車禍造成肝破裂致腹腔內出血而死亡。
至於酒駕的部份,李太太提供的病歷資料證實老李從八十六年起就因為酒精性肝硬化在新光醫院門診長期藥物治療,而且在九十七年曾兩度因肝硬化合併上消化道出血住院,並被評估為中度肝硬化。而肝硬化患者是否可能發生未飲酒酒測值卻超標的狀況?公祥醫院函復「李先生車禍後檢測的酒精濃度偏高,亦可能是因為肝硬化患者,酒後代謝不佳所致,尚難逕認李先生酗酒肇事。」
一○一年五月高院判決保險公司應理賠李太太六百萬元外加利息。
李太太與保險公司纏訟五年打贏這個官司,親朋好友都說很不容易,在保險公司做業務的朋友也都說雖然傷害險發生是疾病或是意外的認定爭議並不罕見,但是像老李這樣,死因既涉及原有疾病,再加上超標的酒測值的個案卻不多見。
雖然李太太上訴翻盤成功,不過保險公司還可以上訴,這場攻防戰看起來雙方都還有硬仗要打。
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