台南汪小姐遇到的問題：去（一○一）年五月我跟朋友去爬山，不慎跌落山坡導致頸椎受傷，在醫院治療了十幾天，出院後頸椎就經常酸痛，雖然做了復健但效果仍然有限，去年十月經朋友介紹特地北上求醫，在醫院住院治療了十五天，並做了高頻熱凝療法手術。

我有二家公司的醫療險保單，A公司很快就理賠，勞保傷病給付也核付了，但就B公司審查半天，最後卻決定只理賠五天。承辦小姐說，她們認為以我的病況應該只需要住院四、五天，其他時間大多屬於療養性質，因此堅持只賠五天。請問B公司有權利這樣做嗎？理賠人員的判斷可以凌駕在醫師的專業上嗎？

中心顧問協助：汪小姐從事電子商務的工作，經常台灣大陸兩地跑，自從摔傷頸椎後還必須撥空到醫院做復健，錐心刺骨的疼痛與工作壓力讓她備受煎熬。去年十月她在朋友介紹下，特地到台北某大醫院就醫，原本醫師建議她開刀，置換鈦金屬，但因為她擔心手術風險而沒有接受，於是醫師讓她先住院做復健與用藥治療，後來又幫她做高頻熱凝療法手術，前後共住院十五天。

都是醫療險 為何理賠標準不一？

汪小姐投保A、B兩家公司的醫療險，也參加勞保，A公司很快就依約給付住院保險金與手術保險金，而勞保局也直接把傷病給付匯入她的戶頭，但B公司卻只願意理賠五天。

到底是A公司理賠過寬，還是B公司惡意刁難且擅做主張？

頸椎疼痛住院治療 有必要嗎？

據中心顧問的了解，一般頸椎疼痛若只是做復健治療，甚至是做高頻熱凝療法手術，是不一定需要住院的，不過每個病患的狀況不同，並不能一概而論。

汪小姐去年五月爬山摔傷頸椎，當時就住院治療了十幾天，之後雖然定期做復健，但情況卻一直沒有改善。同年十月初，她利用休假期間，經朋友介紹專程北上就醫，在醫師建議下住院治療，一方面先做復健減緩疼痛，另一方面評估開刀的可行性，雖然最後採較保守的「高頻熱凝療法手術」，但是整個住院的必要性與醫療的程序，都是經北部某醫學中心所評估與建議的，而且健保也都有給付。

最後保戶 再獲六萬元的醫療給付

雖然目前實務上的確有保戶為領取保險金，而有輕病久住的情況，甚至整個家族都投保高額醫療險，再裝病輪流住院以詐領醫療保險金的情況也時有所聞。不過，面對有類似可能的給付申請件，保險公司不應一概而論，必須就實際情況做更詳實調查，而且若無法按實際住院日數核給，也應跟保戶做良好溝通，不應片面擅自決定。

汪小姐的個案，中心顧問們認為，既然是經醫學中心醫師的評估，而且十五天的住院醫療健保也都有給付，B公司實在沒有理由只賠五天，最後B公司進一步調閱汪小姐的護理紀錄與病歷摘要後，終於同意十五天的住院日額全部核給，汪小姐再獲得近六萬元的醫療保險金。