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新聞 醫療、健康保險
住院15天 保險公司只賠5天?
文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 2013.01.01 (月刊)

台南汪小姐遇到的問題:去(一○一)年五月我跟朋友去爬山,不慎跌落山坡導致頸椎受傷,在醫院治療了十幾天,出院後頸椎就經常酸痛,雖然做了復健但效果仍然有限,去年十月經朋友介紹特地北上求醫,在醫院住院治療了十五天,並做了高頻熱凝療法手術。

我有二家公司的醫療險保單,A公司很快就理賠,勞保傷病給付也核付了,但就B公司審查半天,最後卻決定只理賠五天。承辦小姐說,她們認為以我的病況應該只需要住院四、五天,其他時間大多屬於療養性質,因此堅持只賠五天。請問B公司有權利這樣做嗎?理賠人員的判斷可以凌駕在醫師的專業上嗎?

中心顧問協助:汪小姐從事電子商務的工作,經常台灣大陸兩地跑,自從摔傷頸椎後還必須撥空到醫院做復健,錐心刺骨的疼痛與工作壓力讓她備受煎熬。去年十月她在朋友介紹下,特地到台北某大醫院就醫,原本醫師建議她開刀,置換鈦金屬,但因為她擔心手術風險而沒有接受,於是醫師讓她先住院做復健與用藥治療,後來又幫她做高頻熱凝療法手術,前後共住院十五天。

都是醫療險 為何理賠標準不一?

汪小姐投保A、B兩家公司的醫療險,也參加勞保,A公司很快就依約給付住院保險金與手術保險金,而勞保局也直接把傷病給付匯入她的戶頭,但B公司卻只願意理賠五天。

到底是A公司理賠過寬,還是B公司惡意刁難且擅做主張?

頸椎疼痛住院治療 有必要嗎?

據中心顧問的了解,一般頸椎疼痛若只是做復健治療,甚至是做高頻熱凝療法手術,是不一定需要住院的,不過每個病患的狀況不同,並不能一概而論。

汪小姐去年五月爬山摔傷頸椎,當時就住院治療了十幾天,之後雖然定期做復健,但情況卻一直沒有改善。同年十月初,她利用休假期間,經朋友介紹專程北上就醫,在醫師建議下住院治療,一方面先做復健減緩疼痛,另一方面評估開刀的可行性,雖然最後採較保守的「高頻熱凝療法手術」,但是整個住院的必要性與醫療的程序,都是經北部某醫學中心所評估與建議的,而且健保也都有給付。

最後保戶 再獲六萬元的醫療給付

雖然目前實務上的確有保戶為領取保險金,而有輕病久住的情況,甚至整個家族都投保高額醫療險,再裝病輪流住院以詐領醫療保險金的情況也時有所聞。不過,面對有類似可能的給付申請件,保險公司不應一概而論,必須就實際情況做更詳實調查,而且若無法按實際住院日數核給,也應跟保戶做良好溝通,不應片面擅自決定。

汪小姐的個案,中心顧問們認為,既然是經醫學中心醫師的評估,而且十五天的住院醫療健保也都有給付,B公司實在沒有理由只賠五天,最後B公司進一步調閱汪小姐的護理紀錄與病歷摘要後,終於同意十五天的住院日額全部核給,汪小姐再獲得近六萬元的醫療保險金。








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