文/王惠英 | 2015.06.01 (月刊)

據統計，台灣健保每人每年平均門診就醫近十五次，住院每百人每年十四次，一生要住十一次以上，有時連發燒感冒都要看病好幾次，家中過期剩藥經常堆積如山，造成環境汙染，而防禦性及無效醫療更是屢見不鮮。

對於醫療浪費，有的醫師指責病患就醫時愛指揮醫師開藥、做檢查，病患則可能抱怨醫師，看病花不到幾分鐘，經常用開很多藥或一連串檢查來打發病人，有時還會強調自費藥品或檢查的效果較好。

健保都是別人在浪費？

世界衛生組織（WHO）二○一○年度報告指出，世界各國百分之二十至四十的醫療支出是被浪費的，也有人認為，「醫療資源浪費」是提供全民健康照護保險無可避免的問題，甚至將之形容為一種「原罪」。

台灣推動全民健保，勢必造成醫療資源浪費，因為民眾除了每個月繳交保費外，每次就醫只需付出少許的部分負擔，自然容易導致消費增加，其中包括非必要的醫療消費，因而造成整體醫療支出上升。

有趣的是，衛福部健保署曾針對醫療資源浪費情形進行認知調查，有近八成受訪民眾表示自己或家人看病吃藥幾乎沒有浪費，並有近七成認為別人有浪費醫療資源的情形。

「每個人都認為自己的命最值錢。」淡江大學保險學系副教授曾妙慧一語道出關鍵，只要是體制內允許，很多人都希望獲得最好的醫療待遇，「但若醫院不配合，民眾也無法浪費醫療資源。」

曾妙慧以自身的經驗為例，早年在日本求學時，曾因感冒持續一周，到東北大學附設醫院求診，經過幾位醫護人員詢問、了解後，對方拿出一張地圖，轉介她到住家附近診所，「關鍵在於每家醫院是否認清自己的定位、資源配置及醫治對象。」

雖然健保推動家庭醫師和轉診制度，但仍常見小病上大醫院、動不動掛急診等狀況，因為現有的制度設計，並未能有效遏止這類行為，甚至有助於醫院獲取更大利潤。

防禦醫療耗費大量資源

台灣要談醫療改革，避免或減少醫療浪費是核心議題之一，而保險是否可以扮演適當的角色、發揮正面的功能？

曾妙慧指出，要降低醫療資源浪費，社會保險其實可以發揮積極的功能，「全民健保同時包含財務關係、醫療關係，因為幾乎涵蓋所有民眾，而醫療院所也有超過九成是特約醫院，可以透過給付機制、獎懲制度等設計，進一步影響醫療生態。」

全民健保支付制度，從過去的論量計酬，到推動總額支付、論病計酬、論人計酬和論質計酬等，就是為使醫療院所和健保署共同負擔財務責任，合理控制醫療費用的成長。

此外，高添富婦產科診所院長、同時也是保險法博士的高添富建議，透過提高自負額、力行轉診制度，可以減少醫療浪費、小病看大醫院的狀況；甚至，可由保險人自己開立保險醫療院所，例如署立醫院可改為經營目前健保的三大錢坑——洗腎、呼吸治療及復健中心，達到控制預算、監督品質。

另外，不容諱言的是，由於醫療存在很高的不確定因素和高風險性，即使同樣的醫療程序，對不同的病患經常有不同的治療結果，倘若治療結果不如病患預期，可能造成醫病關係緊張。因此，在健保買單的情況下，為避免衍生醫療糾紛或訴訟，醫師普遍採取防禦性醫療，給病人做一些非必要的檢查及用藥，萬一發生糾紛時才得以自保。

舉例來說，有人不小心撞到頭受傷了，到醫院掛急診，如果沒有頭暈、噁心、嘔吐、喪失意識、手腳偏癱等症狀，其實只要拿衛教單回家休養觀察，一旦出現相關症狀，再趕緊回診即可；然而，有的醫師仍會主動或在病患焦慮詢問下做電腦斷層檢查，「因為有『切』有保庇」，免得日後被告！

推醫療無過失救濟制度

美國紀錄影片《醫生為何會犯錯？》指出，醫療錯誤往往是由複雜的原因所構成，而非簡單的人為疏失所致，因此，如何從體制面去做好管理和改善，才是關鍵。

醫生是人、不是神，也可能會犯錯。倘若醫師犯點小錯，卻要接受不對等的制裁，自然更容易衍生防禦性醫療，不僅給病人做一些不必要的檢查和用藥，甚至迴避收治高危險性病患、拒絕從事高危險性手術或醫療，結果，可能付出更多的社會成本，卻收到最低的效果。

所以，有人主張將醫療過失除罪化，不要用刑法來處罰醫師；也有人認為應將「醫療過失刑責合理化」，將醫療過失的刑事構成要件界定於「故意或明顯違反醫療常規且情節重大者」，但至今仍多爭議，難以達成共識。

高添富指出，醫療行為本來就存在風險，譬如新生兒腦性麻痺、婦女產後大出血等生產時的意外風險，均屬不可預料、不可抗力的醫療意外，應納入「無過失責任」的醫療救濟範疇，由國家負責提供受害救濟，推動醫療無過失救濟制度。

「可以將現行的藥害救濟、預防接種受害救濟、生育事故救濟，再加以同樣有強烈需求的手術、麻醉、急診風險救濟等，擴大整合為醫療風險救濟基金制度，統籌成立一個『醫療風險受害救濟基金會』，及時定額救濟受害人。」高添富強調，當高風險科別去除醫療風險後，將有助於突破人才不足的困境，也較不會有醫療生態失衡的問題。

保險設計結合健康管理

曾妙慧表示，儘管世界各國推動健保都面臨相當的困境，但因日本主要是大型企業，且採行多元保險人制度，企業健保必須對員工的健康負起責任，只要員工健康檢查如血壓、血糖、血脂等，達到一定的標準，企業就能減少繳納保費，反之則需繳付更高的保費，如此形成有效的誘因，從最前端的預防保健做起，降低生病就醫的機率。

而在商業保險方面，因為是完全架構在健保體制上，保戶只要憑醫療單據，即可申請理賠，恐怕難以抑制醫療資源浪費；甚至，住院日額型醫療險，尤其投保額度愈高者，反而愈可能誘發醫療需求，增加醫療浪費的可能。不過，曾妙慧指出，當商業保險結合健康促進概念，即可有助於減少醫療資源浪費。

目前國內醫療險的保單設計，已納入健康促進概念，以鼓勵保戶珍惜醫療資源，包括國泰、新光、南山、富邦、三商美邦等壽險公司，均針對終身醫療險推出一定期間如三年無理賠紀錄時，可減免醫療保費或享有增值保險金，將無理賠損失的成果回饋給保戶。

此外，商業保險也開始與健康管理結合。一般人對保險的印象都是事後理賠或補償，其實若能事先預防疾病、做好健康管理，不但可減少理賠的發生率，也能夠節省醫療資源的耗費。

例如國泰人壽去（二○一四）年推出特定傷病結合還本的保險，除了每年提供健檢補助保險金，並和四家特定醫療院所合作，推動遠距照護；今年更推出結合時下穿戴式裝置的健康險，鼓勵保戶養成運動習慣。

未來，政府的長照服務主要是以實物給付提供民眾看護服務，將更有助於保險商品的發展及創新，包含健康管理型保單。譬如新光人壽可能結合新光醫院，以保險結合健檢方案來促進國民健康，甚至計畫興建養老村，提供保戶申請入住等方案。

一切回歸正確的價值觀

所有美好的改變，最終仍要靠正確的價值觀。

推廣自我醫療，包括預防重於治療、從飲食運動和生活型態做好自主健康管理，以減少疾病的產生；落實家庭醫師及分級轉診制度，有病先到診所看，住院、手術或急重診才到大醫院；建立良好互信的醫病關係，讓醫師可以專心的根據專業知識和經驗，為病人診斷治療；以及推廣生命教育，減少無效醫療資源的浪費等，只要從個人做起，就能像滾雪球般帶來巨大的改變。