新營葉太太遇到的問題：我先生罹患重度憂鬱症，去（九十九）年十月因酗酒在街頭攻擊路人，而被警察送進嘉南療養院。住了三十天急性病房後，在醫師指示下，又接著做日間住院的復健治療，直到今年三月初才結束，前後共住了一百五十天。

幾年前我曾替先生投保P公司的壽險並附加綜合醫療險，其中綜合醫療險住院日額是一千五百元，去年底我就先申請三十天急性病房的部分，共獲得四萬五千元的給付。不過，上個月我再就一百二十天日間住院部分提出申請，P公司卻僅給付三萬元，理由是保單規定最多只賠九十天，而且日間住院要以日額的三分之一打折理賠。這樣的做法合理嗎？

本中心顧問協助：葉太太所遇到的問題，是醫療險保單中對「住院」認定所產生的爭議。

一般對住院的認知，大多指全天二十四小時都入住醫院，並接受相關治療的情況，但若是精神疾病（自閉症或生長遲緩兒童有時也會以日間住院方式治療），有些患者在病情穩定後，需要馬上接受日間住院的治療。因為日間住院只有白天在醫院治療，晚上或假日就返家生活，因此，有些保險公司會以日間住院不符合住院定義而拒賠；有些公司則採打折方式理賠，其中又以打三折最多（以白天住院八小時佔全日二十四小時的三分之一計算）。

醫療險條款如何定義「住院」？

不理賠日間住院或是打折理賠是否合理，還是要依保單條款的規定來論斷。依主管機關公布的住院醫療費用保險單示範條款對「住院」的定義：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

也就是說，只要經醫師認定需要住院治療，正式辦理住院手續，而且確實在醫院接受診療時，就符合醫療險保單對住院的定義，而且精神疾病的日間住院，健保也有提供給付。

精神疾病是保單的除外責任？

因此，中心顧問認為，在保單條款並未排除精神疾病，也沒有對日間住院的給付額度有所規範的情況下，只要被保險人是經醫師診斷，確實在醫院接受相關治療，保險公司就該依約給付。以不符住院定義拒賠，或以非全天住院打折理賠，非但不合條款規定，也不合理。

葉太太保單設有九十日上限規定

葉太太與P公司的保險糾紛，在中心顧問與P公司理賠主管了解後，證實了葉太太所購買的綜合醫療險，設有「同一事故連續住院以九十天為限」的規定，因此，雖然葉先生連同急性病房共住了一百五十天，但在同一事故只給付九十天的限制下，在扣除原先已給付的三十天，P公司只要再理賠六十天即可。

但是，因為之前P公司是打三折給付，也就是以日額一千五百元的三分之一即五百元核算，所以才付給葉太太三萬元（500元×60天＝30,000元）的住院保險金。

P公司最後同意 改全額給付

經過中心顧問的溝通，P公司同意改以全額即一千五百元給付，不過要求往後若有相同情況在計算住院日數時，要將未實際住院的週末與假日排除。最後，在葉太太的同意下，P公司又再補給保戶六萬元（1,000元×60天＝60,000元）的住院醫療保險金。