未來保險公司若拒絕理賠，除了要說明理由外，還必須提供相關的證明文件！

上（十）月月中，某立委在財委會質詢時提出，有些保險公司拒絕理賠時，僅以「依保險法第幾條不予理賠」一語帶過，並沒有說明具體原因，常讓保戶搞不清楚為何會被拒賠。該立委還表示，民眾申請理賠時，都要檢附相關的醫療證明與費用資料，為何保險公司拒賠，卻不需要提供任何證明文件？於是提案要求保險業者，未來在拒絕理賠時，除了應敘明理由外，也要檢附支持拒賠理由的相關證明文件。

據了解，金管會已經研議，要將此議題的相關規定，制定在保險業自律規範中。

本來保險公司若拒絕理賠，就該向保戶解釋說明清楚，雖然未必能獲得認同，但至少是一種負責任與尊重保戶的表現。

實務上，的確經常看到有些公司的拒賠函僅引用法律條文，並未具體說明理由，甚至只透過業務員口頭轉達，連個書面說明都沒有的情形也不少見。

就以醫療險最常見的因既往症不賠的情況來說，大多數保險公司都是在拒賠函中列出，不予理賠是根據保險法第一二七條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」及住院醫療險示範條款第二條「本契約所稱疾病係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病。」但是保戶畢竟不是理賠專家，要他們從生硬的法條中了解緣由並不容易，若再加上溝通不良，就很容易引發理賠糾紛。

因此，要求保險公司在主張拒賠時，必須書面敘明理由，並提供相關的證明文件確有其必要，只是證明文件可能涉及個資保護及相關法規限制，業者該如何提供仍有待主管機關進一步研究。

不過話又說回來，要減少理賠爭議，縮短彼此間的認知差距，光靠書面說明與證明文件是不夠的。如果能培養具有同理心，具備良好溝通能力的理賠人員，在發出拒賠函之後就主動與保戶聯絡溝通，相信對紓解保戶的不滿必有一定助益。

當然根本之道，還是要回到招攬之初，要求業務人員要解說清楚，包括客戶該如何履行告知義務、哪些狀況保單不予理賠等，如此一來才有機會降低保險理賠糾紛。