郭先生去年七月中旬因重感冒到大醫院就診，之後得知患有「鼻中膈彎曲症」。在此之前他只感到有輕微鼻塞，並不以為意且從未就診。

但開刀住院四天後，他向前年投保醫療險的保險公司申請理賠時，保險公司卻回覆郭先生：「據該醫院病歷記載，此為慢性病，但被保險人在投保時並未告知，因此予以拒賠。」

以郭先生的情形，真的無法申請理賠嗎？（困難指數：八十％）

一般而言，鼻中膈彎曲症是因臉骨所架起的中膈軟骨發育不良所致，主要的症狀是鼻塞、流鼻水、頭痛、頭重、流鼻血，有時候也會產生肥厚性鼻炎、上氣道炎、副鼻腔炎（鼻蓄膿）及嗅覺異常等併發症。如果案例中被保險人只偶而發生輕微鼻塞症狀，其「自覺症狀」應稱不上具體，且一般人在相同症狀下也不至於求診，而該症狀的嚴重性如果是在「責任始期」後才開始，保險公司就不應以慢性病為由而拒賠；相反的，若已有明確具體的症狀，對被保險人已造成相當程度的不適及疼痛，縱使被保險人諱疾忌醫，未因此症狀看過醫生，在保險契約的意義上，疾病已經發生，保險公司即可拒賠。

責任始期：保險責任的開始

由於許多疾病發病症狀或其病癥並未在外觀上顯現，如果被保險人在投保當時未據實說明，保險人並不易察覺，此時保險公司便面臨「一承保就要馬上理賠」的風險，因此一般住院醫療保險條款均約定：「本契約所稱的疾病係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起三十日以後所發生的疾病。」換句話說，投保日（含）後起算的第三十一天，就是保險的責任始期，「責任始期」的目的就是要藉由隔開保險責任始期與投保始期，以稀釋帶病投保的風險。

疾病「發生」時間的認定

不過，雖然約定責任始期後所發生的疾病，保險公司始負給付責任，但何謂疾病的發生，時間點如何認定？條款中卻未進一步說明。

作者認為除醫院的初診日（不論門診或住院）當然為疾病的發生日外，依一般謹慎之人的判斷，可認為已達須尋求醫師的檢查、診察或藥物治療的程度時，也屬於疾病的「發生」，而其判斷的標準，可以參考下列情形：

1.雖然有時前後病名不同，但在醫學上有重要關係或只是病名記載方法不同的疾病，仍視前疾病初診之日為後疾病的發病日。例如下消化道出血與十二指腸潰瘍併出血。

2.由定期或臨時的健康檢查，發現數值有異常而被告知須進一步檢查或直接治療時，雖尚未有明顯的自覺症狀，仍以被告知日或複診日為疾病發生日。

3.被保險人感受的自覺症狀（包括身體的疼痛、外觀的變化、功能的異常等），初次達到須尋求醫師的檢查、診療或接受藥物治療的程度時，就屬於疾病的「發生」，此所謂的自覺症狀須具體明確，在客觀上已足以使被保險人認識已有生病的警訊。若被保人並無上述的自覺症狀，就不能認為疾病已經發生。

因此醫療險賠與不賠的問題，除了責任始期的規定外，疾病發生時間的認定，也是一大考量因素，若僅以其中一項或字面上的規定作判斷，便容易產生偏頗，所以還是應以實際情形來研判為佳。