住在桃園縣觀音鄉的吳先生，去年八月中旬到親戚家吃拜拜，不幸在騎車回家途中不慎撞到路燈送醫不治。由於觀音鄉公所為提供民眾保障，每年都為鄉民投保團體傷害保險，保額五十萬元，去年該鄉的團體傷害險首度由產險公司承標。

因此事後，吳先生的女兒檢附資料，於去年十月向保險公司提出理賠申請，但卻直到今年元月才接獲承保公司的電話告知表示，該公司要以保額的六折即三十萬元理賠，主要理由是因被保險人係無照駕駛。保戶家屬無法接受理賠打折的條件，於是在今年四月初請求「現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心」協助。

保險公司的主張

據承保公司的理賠人員表示，由於鄉公所的團體傷害險性質特殊，具有社會福利色彩，因此他們公司是用非常低廉的價格承保，幾乎是在做社會公益的虧本生意。而且保險講求的是誠信、公平，沒有駕照的人本來就不該騎車，何況無照駕駛是屬於保單除外責任中的「故意行為」，他們公司基於保險的社會責任，並衡量保戶的狀況給予六折理賠，並無不當，而且慣例上他們都是如此處理。

保戶家屬的說法

保險公司的主張，保戶家屬並不能認同，據吳先生的女兒表示，她父親早在民國六十幾年就考過駕照，只是後來不慎遺失，因父親嫌麻煩一直沒有去補辦。事情發生後她曾到監理所查資料，但監理所人員告知因曾搬遷過，早期文件沒有保留，因此無法提供證明資料。不過，吳小姐說她們隔壁鄰居都知道她父親曾考過駕照，因為她父親不識字，當時是用口試的，而且考了三次才拿到駕照，所以大家印象都很深刻。吳小姐忿忿不平的說，她父親是因一時不慎釀成事故身亡，完全是意外所致，保險公司藉故拖延並要打折理賠，實在難以令人信服。

本中心的意見

近年來，產險公司積極開發傷害保險的業務，就連一向由壽險業者承做的「國軍團體傷害險」也已由產險公司標得。但是，某些產險公司由於業務競爭的關係，加上採購法的實施，競相用超低價格爭搶業務，在費率不足的情況下，虧本已是意料中的事。但是費率不足導致虧損，是成本結構的問題，並不能成為保險公司理賠打折的理由。

根據傷害險保單條款第十五條「被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任：

１細菌傳染病。

２被保險人、受益人的故意行為。

３被保險人的故意自殺。

４被保險人犯罪行為⋯⋯」

其中，所謂的故意行為，是指行為人對於保險事故明知並有意使其發生者。案例中的吳先生無論就車禍發生的情況，或取得駕照的過程完全不符合故意行為的定義，當然不構成保險公司的除外責任，保險公司依契約規定應給付百分之百的身故保險金。

雖然我們都瞭解，保險公司承保年齡偏高、容易發生意外的鄉鎮市民的保險，費率往往不足，但是那應該是市場價格紀律的問題，並不能因此反應在理賠金額上，何況，打折理賠不但就保險法或保單條款都不符合，保險公司也無法自圓其說，只是反讓社會大眾有機會證實「保險賠款總是要七折八扣」的傳言罷了！