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新聞 健康醫療百科
沉默又兇猛的肺癌
文/編輯部 | 2010.05.01 (月刊)

每隔一段時間就可以在新聞中看到某位名人罹患肺癌,或因為肺癌身故。第一奪命惡魔不僅讓民眾害怕,對抗肺癌,台北醫學大學肺癌團隊的個案討論會,也是陣容堅強,從胸腔內科、外科、放射診斷科、核子醫學科、病理科、化學治療、放射腫瘤科等,各科精銳盡出。

肺癌威力驚人  惡名昭彰

九十七年台灣平均每三.六六個死亡者,就有一個是因為不敵癌症病魔侵襲,而平均每五個死於癌症者,就有一個是肺癌患者,換句話說,在台灣平均每十八.三個身故者就有一個死於肺癌。因為具有「沉默症狀」的特質而不易早期發現的肺癌,已連續六年蟬聯國人十大死亡癌症首位,在八十八年到九十七年的十年間,就有八次排名第一,雖然肝癌緊追在後,但是肺癌這個「第一大奪命癌症」的惡名,大概不太容易被取代。

據衛生署的最新統計資料顯示,不論男女性,肺癌的發生數都排名第三,但在死亡人數排名方面,則女性以肺癌為第一,男性則肺癌排名第二,但加總仍高於肝癌。其中比較特殊的是,同一年度肺癌發生數與死亡數很接近,九十六年女性肺癌的發生數是二九二五人,死亡二五三五人;男性則發生數為五七五六人,死亡五四五八人,當然死亡者並非皆為當年度發現肺癌者,但從這麼接近的數字,不難看出肺癌的「威力」。

只要出現症狀 通常已經有點晚

台北醫學大學肺癌團隊召集人、胸腔外科主治醫師連允昌說,肺癌死亡率之所以居高不下,最主要還是發現得太晚,很多病人診斷出來時已經是肺癌第三期了,五年存活率可能已低於三成。除了早期沒有症狀之外,目前國內缺乏類似子宮頸癌、乳癌等早期篩檢推廣政策也是原因之一。

最常用來篩檢肺癌的方法是胸部X光,雖然收費低,但是連允昌說,X光只能看到二∼三公分以上的腫瘤,如果長在比較隱蔽的位置,還可能看不到,因此X光檢查雖然可以發現腫瘤,但卻無法提高存活率。而低劑量電腦斷層攝影則可以看到大於○.五公分的腫瘤,比較容易早期發現,但費用較高,大約要六千元左右。而鄰近的日本,因為政府推動低劑量斷層攝影篩檢肺癌,普及化的結果檢查費用已降到台幣二千元左右。

四分之三的肺癌患者 早期會有咳嗽症狀

胸腔內科主任鍾啟禮醫師說,肺癌死亡率之所以這麼高,最主要的原因是肺癌早期幾乎沒有症狀,當有症狀出現時,通常都已經有點晚。不過咳嗽是肺癌最常見的症狀,如果咳嗽連續超過三週,就要特別當心,最好趕快就診接受進一步檢查。

肺部腫瘤生長引起的刺激或壓迫到支氣管引起的咳嗽,常被當做感冒,尤其被認為肺癌高危險群的抽菸者,常有輕微咳嗽,更容易被忽視。據統計,大約四分之三的肺癌患者早期會有咳嗽症狀,鍾啟禮說,如果及早發現病兆,就可做進一步診斷。

連允昌說,如果腫瘤小於○.五公分、鈣化或外觀完整圓滑,大概以良性居多,原則上追蹤觀察即可,如果外表有毛邊,或不規則狀,通常醫師就必須進一步以支氣管鏡、電腦斷層定位抽吸,或內視鏡取樣。而直接手術切除肺部腫瘤,立刻做冷凍切片,待數十分鐘後病理報告若確診為可以手術的肺癌,則接續做肺癌切除,免除病人重複手術之苦。這種在同一次手術中同時完成診斷與治療的方法,是目前的趨勢。

肺癌手術最好 但僅一成來得及開刀

一旦確診為肺癌,手術通常是第一優先的治療方法,其次是化學療法,或再加放射療法。但連允昌說,通常到第三期前(第IIIA)或只有一科轉移(例如轉移到腦部)可以開刀,如果是小細胞癌,則通常還是第一期的才手術。而據健保局統計,肺癌病人有開刀者僅十.六%,顯示整體來看,肺癌診斷出來的時間的確太遲。

如果還可以手術,通常可以採傳統手術或內視鏡手術。連允昌說,內視鏡手術傷口小、復原時間短,住院天數約一週,而傳統手術雖然可能在側邊留下長約二十五公分的傷痕,且約需住院十一∼十四天,但可以徹底擴清已被轉移的淋巴結,而且只要做好衛教和術後吸氣訓練與照顧,引起肺炎等併發症死亡的狀況可以獲得相當控制,國外的死亡率大約是四∼五%,而北醫的經驗則大約二%。

肺癌團隊副召集人胸腔內科主治醫師蕭世欣說,手術切除必須考慮病人的體能與肺功能,而且術後第一秒吐氣量至少要超過一公升,如果低於○.八公升可能會造成終生氣喘。連允昌說一般男性第一秒吐氣量可達四公升以上,女性三公升以上,手術完至少要保留約一.二公升才能維持包含出國及家居正常生活。如果是肺功能很好的男性,即使切除一側肺臟,另一側仍能保持約二公升的吐氣量,但如果年紀太大或本來肺功能就不好的病患,就不適合做大範圍切除,通常會採條狀切除腫瘤附近部位,以免嚴重影響肺功能。

標靶藥物 為健保二線用藥

手術後如果確定有淋巴轉移,通常必須再做化學治療;如果診斷出來時肺癌期數太高,通常不適合做手術,也必須採用化學治療。

而化療可能造成病患食慾降低、掉髮、嘔吐、白血球與血小板降低、腎功能受損,甚至因此無法繼續進行化療。而過去因為幾位名人的「加持」而名噪一時的「一顆要兩、三千元」的「特效藥」,能不能讓一般肺癌病人免受化療之苦?

蕭世欣說,曾經延長包括舞蹈家羅曼菲等名人壽命的所謂特效藥,就是艾瑞莎(Iressa)與得舒緩(Tarceva)。非小細胞肺癌常會產生過量的上皮生長因子受體(EGFR),促成癌症快速生長、轉移及產生抗藥性,這兩種標靶藥物對EGFR有突變的病患效果最好,有效力甚至可達八十%。但除了必須確診為非小細胞癌之外,最好能夠做過基因檢查分析,找出有突變者。一般而言,腺癌、女性、不抽菸的患者,效果比較好。這兩種藥物效果相當,先上市的艾瑞莎約比得舒緩便宜五百元左右,但得舒緩對於非標靶藥物「候選人」的肺癌控制可能有多一點機會。

但是到目前為止,標靶藥物仍然只能抑制肺癌生長與擴散,延長肺癌患者生命,並無法根除癌細胞。以一個原來預估可能有九∼十一個月的肺腺癌患者,持續服用可能可以延長到二十個月。

艾瑞莎剛上市時,並未納入健保給付,因此病人必須自費,當時一顆藥要價超過三千元,每天一顆,活越久,花越多。在姐妹藥得舒緩上市後,價格稍有調降,目前兩種藥每顆各在二千元上下。幾年前健保已把這兩種標靶藥物納入,但仍屬肺癌第二線用藥。也就是病患至少必須先接受一∼二個月化療無效或惡化,才能由醫師申請健保核付,且每三個月必須審核一次用藥成效,以決定健保是否繼續給付。蕭世欣說,不論艾瑞莎或得舒緩都必須終生服用,一旦停藥可能會造成癌細胞突然解放,反而讓病情反彈。因此如果病患不願意或無法承受化療,而選擇自費購買標靶藥物,除非財力雄厚,否則可能會有經濟衰竭的一天。

被診斷出肺癌者 以第三期為多

跟其他所有的癌症一樣,如果很早期就發現,肺癌仍舊可以「治癒」,連允昌說,如果是第一期A,五年存活率可以達八、九成,如果是第一期B則約七、八成,但若是診斷出來時已經是第三期A,則降到三成,B則可能一成不到。令人遺憾的是,被醫師診斷出肺癌者,以第三期最多。而這些病患可能已經出現呼吸困難、喘、哮鳴、咳痰有血絲,有人則因為已經轉移到骨頭,而覺得疼痛,有的甚至是因為走路偏斜或記憶力減退,就診檢查後才發現竟然是肺癌轉移到腦部所致。

鍾啟禮說,肺本身沒有痛覺,因此通常到像前法務部長陳定南因為肋膜積水覺得喘,或有些人因其他部位疼痛,檢查才知道已經透過血液轉移到骨頭、腦部、肝臟等。一般來說,如果腫瘤的位置在接近肺的中間部位,比較容易因為咳血而提早發現,但手術時難度較高,而長在週邊的腫瘤比較容易切除,但有症狀時多已轉移出去。

半數肺癌病人有抽菸史 但肺腺癌與抽菸無關

那麼這麼可怕的癌症到底是怎麼發生的?蕭世欣說,「抽菸」仍被認為是很重要的危險因子,尤其是鱗狀上皮細胞癌和惡性最高的小細胞癌。

連允昌說,他的經驗是大約一半的肺癌病人有抽菸,但是這幾年來肺腺癌人數激增,幾乎每十個肺癌患者就有七個是肺腺癌,而肺腺癌與抽菸並沒有關聯,且越來越多從不抽菸的女性罹患肺腺癌,因此他呼籲政府除了宣導戒菸,也應該推動早期診斷,如低劑量電腦斷層攝影的政策,才能有效早期發現。

至於對抗與抽菸關係密切的鱗狀上皮細胞癌和小細胞癌,最好的方法當然是不抽菸與戒菸。鍾啟禮說,戒菸後十到十五年,就可以有相當於未抽菸者的效果。

那麼如何遠離肺癌?蕭世欣說,不抽菸、拒絕二手菸、飲食正常、注意工作或生活環境的污染,如石綿、砷、鉻、鎳、鈹、鋁、煤焦油、菸草或放射性物質如鈾、氡氣、鐳等,定期健檢,如果能力許可,抽菸者、有家族病史者,最好可以每年做一次低劑量電腦斷層攝影,確保早期發現,當然還要保持心情開朗。至於炒菜的油煙是不是肺癌致癌因子,鍾啟禮與蕭世欣異口同聲表示,沒有明確相關。

做為經常要告訴病人罹癌的壞消息的醫師,蕭世欣說,就是盡量讓病患了解肺癌猶如一個一直住在隔壁的壞鄰居,我們必須要和他共存,有時相安無事,惡鄰居作怪時,就找警察(醫師)幫忙處理症狀。至於有些家屬要求開立證明,以便向壽險公司申請生命末期保險金等提前給付,醫師通常會以病患的肺癌種類、期別等,依相關文獻載明平均存活時間。

肺癌醫師常有機會陪患者走到人生終點,鍾啟禮說,醫護人員會全力陪伴照顧病人有尊嚴的走到最後,也會尊重病人的意願,目前的安寧療護都可以讓病患很安詳、沒有痛苦的走完人生道路。








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