文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.04.01 (月刊)

任職於建築公司的小游，某天下班途中發生嚴重車禍，導致頭部受到劇烈創傷，雖然經過醫師的極力搶救，最後還是造成小游無論在精神狀態、小腦功能、語言表達能力上，都已經退化到像三歲小孩般，並經醫院診斷為「重度心智障礙」。小游的公司非常重視員工的保險保障，每位員工都有加保「團體定期壽險、團體意外傷害保險、團體意外傷害醫療保險」等。

小游住院期間的醫療費用，保險公司很快就核付下來，但對於小游家屬要求以「全殘」標準給付團體壽險五十萬及團體傷害險二百萬的部份，保險公司則以小游的狀況，並不符合保單條款有關全殘的規定予以拒賠。小游家屬只好請求法官協助。

能進食與穿衣 不符全殘要件

保險公司首先表示，小游車禍受傷住院二十二天的醫療費用，該公司已依團體傷害醫療險保單的規定，給付七萬八千元的補償費。但是對於小游受傷的情況，是否符合保單所約定第一級全殘的給付標準，依保戶家屬所提供台北市立和平醫院開立的診斷書內容：「游君職能評鑑認知退化，空間概念及本體感覺差，行為退化到七至九歲，日常生活功能退化須復健，平衡感障礙。」保險公司為瞭解狀況，特別派員親自調查小游受傷後的身體狀況，及是否有自理的能力。

保險公司向法官表示，根據他們的調查結果，發現原告小游能自己進食，也會穿脫衣服，除了晚上要包尿布外，白天都可以自己大小便，四肢活動正常，並能書寫自己姓名及阿拉伯數字等，與保單條款及殘廢程度與保險金給付表所列第一級第七項所約定：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。根據示範條款「註四」的解釋﹃為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者﹄，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」（等於植物人）的條件不符。

條款係經主管機關核可

保險公司又說，有關「殘廢程度與保險金給付表」所列第一級第七項及其註四，對殘廢給付的程度及細節已有詳細明確的約定，且是經主管機關財政部核可的標準條款，因此並無所謂「有爭議」的情形，也沒有適用保險法第五十四條第二項的餘地。

本件原告雖有受傷導致腦部智障的情形，但根據事實狀況，顯示原告尚能自行行動，可出庭應訊，可以進行為維持生命的日常生活活動，並未達到或符合所謂「全需他人扶助，食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態」，被告公司礙於約定，未能給付，乃合法合理的決定，原告的請求實無理由。

重度智障已喪失獨立維生能力

保戶家屬則提出小游在和平醫院完整的診斷結果：

1．在精神狀態方面：記憶力、判斷力有部份障礙，抽象思考及推理能力有明顯障礙。

2．神經學檢查方面：小腦功能失衡，鼻、手、左側有障礙，四肢肌腱反射測驗均正常，但表達性語言較貧乏，對文字無法辨識。

3．心理測驗評估：整體動作發展約二至六個月、精細動作約三歲、言語約三歲，數學概念只剩一加一等於二，無法正確組織具體的語彙，認知概念及處理常出現脫漏現象，已達中度至重度的障礙，心智程度約在三至六歲間，為重度心智遲緩。

保戶主張，根據醫院上述的報告，明顯看出被保險人的精神狀態已達重度心智障礙，與三至六歲無行為能力的兒童相當，也無法處理自己的事務，為維持生命的必要日常生活活動，全需他人扶助照顧，這樣的情況已完全符合壽險及傷害險全殘給付的標準，但保險公司卻辯稱全殘的條件必須像植物人般，一切生理活動包括進食、大小便、步行、入浴等都完全無法自理時，才能提供全殘保險金給付的說法，令人無法接受。

拘泥文字不求事實非保險之真義

原告又另外補充提到，依殘廢程度與保險金給付表所稱：維持生命必要的日常生活活動全須他人「扶助」，且於註四加註：為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，「經常需要他人加以扶助之狀態」。

從以上文意可看出，該約定應非指須達植物人的狀態，否則文字表示應為：為維持生命機能須全靠機械，或全需由他人加以維持，非僅使用「經常需要他人加以扶助之狀態」。因此，原告認為保險公司不該拘泥於條款文字，而應就被保險人已實際喪失獨立生活能力的狀況，賠償二百五十萬元的全殘保險金。

依文意非指應達植物人標準

士林地院法官聽完兩造的說詞後，認為根據台北市立和平醫院的鑑定報告（該報告也是台北地院裁定小游為禁治產人的主要依據），原告的精神狀態既已達精神醫學上重度心智障礙，與三至六歲無行為能力的兒童相當，無法處理自己事務，顯然因中樞神經系統機能極度障礙，以致終身不能從事任何工作。

至於是否符合「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」的情形，法官表示，醫師診斷認為被保險人的整體動作僅約二至六個月大、精細動作約三歲、語言約三歲，依常情判斷，其日常生活活動，食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，確已達經常需要他人加以扶助的狀態。

重度智障法官判應依全殘理賠

最後，法官認為原告小游所受的傷害，已符合人壽保險及意外傷害保險全額賠償的條件。因此，判決原告依保險契約請求被告按定期壽險契約給付五十萬元、團體意外傷害保險給付二百萬元，合計二百五十萬元，為有理由。

（參閱 臺灣士林地方法院民事判決，八十八年度保險字第六號）