這幾年，一種名為PRP（高濃度血小板血漿）的自費療法，掀起一股全民風潮。最初用於運動員傷後修復的技術，如今成為診所熱門項目，從復健科、皮膚科、婦科、醫美，甚至性功能障礙治療，無一不見其身影。

當PRP療法從醫療行為，變成理賠申請書上的金額時，爭議風暴一觸即發。

過去，病患在診間面對的是身體病痛，如今卻在理賠過程中，被迫面臨另一種無形折磨──填補健保不足、與自費醫療高度掛勾的「實支實付保險」，就成為醫療創新與保險條款之間最大的灰色地帶。

實支實付保單設計的初衷，是補償病患實際發生的醫療費用，而「必要性醫療」正是判定能否理賠最關鍵的門檻。保險公司在判斷是否符合「必要性醫療」時，通常會綜合考量健保給付狀態、臨床證據、醫師診斷內容與專業學會指引，若缺乏醫療必要性或涉及美容性質，就會拒絕理賠。

在保險業的角度來看，保險條款是風險控管的必要防線，如果理賠範圍過度寬鬆，就可能導致損失率飆升、保單賠錢。但對病患來說，如果業務員招攬時沒說清楚，理賠時才用條款作為免賠盾牌，不免會讓人感覺保險公司不守承諾、故意甩鍋。「明明是醫師要我治療、醫院開立診斷證明，為什麼保險公司說不算，就不用賠？」成為保戶最常見的疑問。

醫療端的專業認定，保險端的文字條款，兩者之間的斷層在此浮現。「醫師的職責是依據病患最大福祉，做出醫療上的建議，也許會考慮病患是否有保險，來找出最適合的治療方法。」政治大學風險管理與保險學系教授陳俊元說，「但保險理賠是基於條款，是根據被保險人和保險公司簽訂的保單契約，保險公司必須考慮保費付多少、理賠多少的對價關係。」

醫療端講求臨床判斷與病況改善，保險端則以可被稽核、可被量化的條件為準，當醫療創新不斷推進、制度卻停留在舊有框架，理賠標準成為兩個世界的衝突點，「誰能定義必要醫療」也成為這場爭論最核心的戰場。

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