| 2014.07.01 (季刊)

保障簡單 易產生爭議意外險理賠糾紛多

意外險保障簡單，卻也經常產生理賠糾紛，金融消費評議中心雖然沒有統計各險種爭議案件件數，不過，從爭議類型來看，2013年876件壽險業申請評議的案件中，有96件為事故發生原因認定，另外87件為殘廢等級認定，僅次於必要性醫療的157件，排名第二、第三，產險業理賠申請評議件數390件中，第一名是殘廢等級認定114件，事故發生原因認定有45件、排名第4。

事故發生原因跟殘廢等級認定的爭議，大多是發生在意外險，前者是因為「意外」定義模糊、舉證困難等引起，後者則有被保險人體況是否符合殘廢程度表定義，以及殘疾程度是否加重等爭議。

由此可知，意外險的理賠眉角相當多，購買意外險，了解意外險常見的爭議類型，才能掌握自己的保險權益。

【常見爭議類型1】 死亡證明書寫意外 意外險就要賠？

案例:35歲的方偉(化名)，跟女朋友到遊樂園搭雲霄飛車，沒想到方偉竟死在位子上，表情一臉驚恐，經過檢察官相驗後，排除他殺的可能，在相驗屍體證明書上勾選「意外」，死因為「心因性猝死」。

事後，方偉的母親向保險公司申請意外險理賠，卻被保險公司以死因不符合意外定義為由拒賠。

相驗屍體證明書上明明勾選意外，卻被保險公司認定不符合意外的定義拒賠，讓許多被保險人的家屬難以接受。

一般而言，只有自然病故才由醫師開立「死亡證明書」，如果是自殺、他殺、意外等非自然死亡案件，則由檢察官與法醫到場相驗，開立「相驗屍體證明書」。不管是哪一份文件，都是保險公司理賠的重要依據。

不過，死亡相驗屍體證明書上對意外的定義，與意外險對意外的定義，大不相同。意外險對意外的定義為「非由疾病引起的外來突發事故」，但是，對檢察官而言，只要排除是死者遭他殺，整起案件沒有犯罪跡象，就不會深究死者是意外還是自殺，或者是疾病造成死亡。

方偉的相驗屍體證明書在死亡類型上雖然勾選為意外，但「心因性猝死」有可能是因為死者本身有心臟疾病，平日沒有發現，直到受了驚嚇、過度運動等引起心臟病發作，導致猝死，如此一來，造成死亡的原因，就不符合意外險對意外必須是「非由疾病」造成的前提。不過，心因性猝死究竟是因為被保險人本身的疾病還是外來的驚嚇所導致，還有很多探討的空間。

也有死亡證明書上勾選病死或自然死，但造成被保險人死亡的原因符合意外險理賠要件的情況。

例如，被保險人遭車禍撞傷後，經過兩個月的住院治療病情不斷惡化，最後引發多重器官衰竭而死，雖然多重器官衰竭是導致車禍受害人死亡的原因，在死亡類型上屬於病死或自然死，不過真正造成被保險人死亡最初、最主要的原因是車禍，符合意外險對意外的定義，保險公司仍然會理賠。

死亡證明書、相驗屍體證明書雖然是申請保險的一項重要文件，但並不是確認被保險人死因符合意外險理賠要件的主要依據。

【常見爭議類型2】溺水死亡 意外險就賠？

案例:今年40多歲的李大翔(化名)，跟表哥一起去游泳，不料卻被人發現溺水，緊急救上岸CPR並送醫急救後，仍回天乏術，由於李大翔本身就有高血壓、糖尿病，過去也有急性心肌梗塞發作的歷史，檢察官鑑定後，在相驗屍體證明書上勾選意外，主要原因寫溺水，次要原因則為心肌梗塞。

家屬向保險公司申請意外險理賠時，保險公司認定李大翔是因為心肌梗塞發作造成溺水而死，拒絕理賠保險金，家屬不服憤而告上法院。

家屬主張，按相驗屍體證明書而言，李大翔是因為溺水引發心肌梗塞，溺水是主要原因，主張保險公司應該要理賠。由於檢察官初步鑑定無法判斷李大翔溺水與心肌梗塞發作的先後順序，因此法院委由法醫進一步解剖鑑定，最後法醫認為，李大翔的確如保險公司所說，應該是先發生心肌梗塞，才導致溺水而死，法院最終判決保險公司不必理賠。

像李大翔這樣，疾病的發生與外來意外傷害同時並存的理賠糾紛相當多，其他相同類型的案件，包含本身有胃炎的被保險人酒醉後被自己的嘔吐物噎死，或被保險人在浴室跌倒撞到頭而身亡，除了有顱內出血，也有腦血管阻塞的情況等，都屬於被保險人死亡無法判斷到底是疾病造成意外發生，還是意外造成疾病發作的理賠糾紛。

通常這一類理賠糾紛都必須透過法醫進一步解剖才能釐清造成死亡的主要原因，不過，在非病死或自然死亡的案件中，除非被保險人有他殺跡象，否則要像李大翔一樣進入解剖程序進一步解剖檢驗的機率不大，且在家屬與保險公司上法院之時，被保險人遺體通常都已火化入殮，若無法取得解剖鑑定，最終意外險是否要理賠，還是得由法官按病歷、事發現場紀錄等間接證據來裁決。

墜樓身亡是自殺還是意外

誰來舉證？

【常見爭議類型3】

案例:今年23歲的魏婷婷(化名)，被人發現陳屍在住處大樓的中庭，警察到場調查，發現魏婷婷應該是從自家陽臺墜樓，現場沒有打鬥的跡象，也沒有遺書，客廳桌上有幾瓶啤酒空罐，盤問親友鄰居，也沒有發現魏婷婷與他人有情感或財務糾紛，排除他殺可能，研判可能是自殺或意外墜樓，最後由檢察官開立相驗屍體證明書，死亡類型勾選為意外，死因則為由高處墜樓導致顱內出血、全身多處骨折。

幾乎快被喪女之痛壓垮的魏爸爸，向女兒投保意外險的產險公司以及學生團保申請保險金，卻雙雙被打回票，保險公司認為魏婷婷過去有憂鬱症病史，而且陽台女兒牆有一百多公分，不是刻意攀爬根本無法越過，自殺可能性高於意外墜樓，魏爸爸則堅持女兒的憂鬱症已經治癒很久，應該是因為酒醉平衡感不好造成意外墜樓。

雙方調解不成鬧上法院，一審地方法院承審法官認為，意外險的保費很低，就舉證責任上，應由主張請求權利益之人負大部分的舉證責任，也就是魏爸爸必須提出有利證據，證明魏婷婷的墜樓不是故意自殺、符合意外險的理賠要件，在雙方都沒有直接證據之下，判魏爸爸敗訴。

但是，二審高等法院承審法官卻認為，申請理賠是受益人的權益，如果保險公司要拒絕理賠，必須負起舉證責任，證明魏婷婷是自殺，屬於除外責任，判決保險公司敗訴。

是自殺還是意外，往往很難認定，除非有人親眼看到被保險人是決意自殺，否則被保險人有沒有留下遺書、過去有沒有憂鬱症史等，都只是間接證據，到底是自殺還是意外，只有被保險人自己知道，最終還是得靠法院來判決，不過因為法官的見解往往並不相同，因此保險公司是否必須理賠，各審判決很可能不同。

【常見爭議類型4】

殘廢等級喬不攏 保戶、保險公司都頭痛

案例:洪朗騎車的時候(化名)，因為雨天路滑摔車，導致脊椎受創第三腰椎爆裂性骨折，經過治療與復健之後，經醫院診斷「現脊椎有顯著運動障礙，胸椎以下「後屈」、左右屈曲兩種運動限制在生理範圍二分之一以下」。

洪朗認為自己的殘廢情況已經符合意外險殘廢等級表中「脊椎永久遺留顯著運動障礙」的情況，也就是胸椎以下前後屈、左右屈以及左右迴旋三種運動之中，有兩種運動被限制在生理範圍二分之一以下，向保險公司申請意外險的第七級、保額40％殘廢保險金，結果卻遭到保險公司打回票。

保險公司一來主張洪朗的情況，尚未符合脊椎永久遺留顯著運動障礙的情況，二來，縱使洪朗符合殘廢定義，由於洪朗買的是93年的終身意外險，應該適用當年六級28項的殘廢等級表，也就是以第四級給付保額35％保險金。

意外險殘廢等級目前有十一級、75項，雖然已經羅列的相當完整，但人體殘廢的情況很難完全符合殘廢等級表上的定義，加上醫學見解的不同，殘廢等級認定一向讓保險公司很頭痛。

進一步分析醫院為洪朗做的殘廢鑑定報告，洪朗的脊椎目前可活動的範圍為「前彎65度、後屈10度、左旋30度、右旋25度、左屈20度、右屈20度」，而正常人的胸腰椎活動範圍為「前屈約45度、後伸約20度到30度、左右側屈各約35度到40度，兩側旋轉各約30度」。

從活動範圍來看，洪朗前後屈可活動範圍為75度，就正常人可活動105～120度而言，並沒有達到喪失二分之一活動範圍的標準，左右屈合計40度、與正常人70度相比，也未達二分之一，左右旋轉55度，也沒有較常人60度喪失超過二分之一，也就是說，雖然洪朗確實有脊椎顯著運動障礙，但是，就醫學角度而言，並不符合保單條款所約定「胸椎以下前後屈、左右屈以及左右迴旋三種運動之中，有兩種運動被限制在生理範圍二分之一以下」的情況，因此保險公司不予理賠。

另一方面，意外險殘廢等級表過去為六級、28項，到民國95年主管機關才重新修訂擴增為十一級、75項，若保戶購買的是95年以前銷售的一年期意外險，以從新從優原則來說，保險公司以應該用對被保險人最有利的殘廢等級表來計算保險金。

不過，洪朗買的終身意外險，保險契約並不是每年續保，而是投保當時就訂定的，並不適用從新從優原則。95年前後兩個版本的殘廢等級表，對脊椎永久遺留顯著運動障礙的定義都相同，但95年以前給付比例是保額35％，95年之後則是給付保額40％，以意外險保額200萬元來說，兩者就相差了10萬元，這一類到底要用新版還是舊版殘廢等級表來認定的爭議，也經常出現。

【常見爭議類型5】糖尿病受傷感染截肢 是意外還是疾病？

案例:今年55歲的朱漢翔，過去工作應酬大魚大肉樣樣來，中年時罹患第二型糖尿病之後一直都有服藥控制。半年前朱漢翔回鄉下幫老母親採收青菜時，踩到尖銳的石頭、左腳腳底板上劃出一道一公分左右的傷口。原本他不以為意，沒想到這個小傷口引發嚴重蜂窩性組織炎，最後整個左小腿被截肢，才免於引發敗血症致死的命運。

朱漢翔認為，截肢是被石頭劃傷、後續感染所引起，符合意外險的理賠要件，向A保險公司申請意外險第六級殘廢保險金，但A保險公司卻主張，一般人被石頭劃到這麼小的傷口，根本不可能會引發蜂窩性組織炎，導致截肢的主要原因是朱漢翔本身有糖尿病，不在意外險的承保範圍內。

像朱漢翔這樣，本身有糖尿病、因為意外受傷引發蜂窩性組織炎而被保險公司拒賠意外險的案例並不罕見，主要是糖尿病本身有容易導致傷口不易癒合、引發敗血症的特性。

對於這樣的爭議，保險公司理賠人員有兩派見解，一派如A保險公司一般，認為一般的小傷口不足以引發蜂窩性組織炎，導致截肢最主要的原因仍出在朱漢翔罹患糖尿病上，屬於疾病引起的事故，不在意外險保障範圍中；另外一派則認為，雖然糖尿病病患體質特別，但就因果關係來說，如果沒有這個被石頭劃出來的小傷口，朱漢翔也不會因此引發蜂窩性組織炎，導致截肢，因此這樣的案件算是意外引起的，保險公司應該要理賠。

實務上，像這樣的案件，保險公司通常會與保戶協議，各退一步，打折給付保險金。

「附錄1」

回家被賊嚇死 法官判賠保險金100萬元

桃園一名潘姓男子，回家發現家裡有賊，嚇得昏倒送醫，最終宣告不治，家屬向保險公司申請100萬元的意外險理賠卻遭到拒絕，憤而告上法院。

保險公司主張，被保險人被嚇死，是因為心律不整引發所致，一般人並不會被「嚇死」，心律不整是造成死亡的主因，不屬於意外，因此拒絕理賠。

最高法院承審法官則認為，被保險人過去沒有心臟病史，也沒有高血壓、糖尿病等，體況正常，認定死者受到「驚嚇」，才是引發後續死亡的原因，心律不整是驚嚇引起的連鎖反應，死亡主因符合意外險「非由疾病引起外來突發事故」的定義，因此判保險公司必須理賠100萬元的保險金。

驚嚇造成心因性猝死，到底是「驚嚇」而死，還是因為「心臟病」而死，在保險理賠上有得吵，不過，資深理賠人員指出，如果被保險人本身就有先天性心臟疾病、肥胖、高血壓等情況，就保險主力近因原則而言，以疾病認定為死亡主因的可能性較大，就過去的法院判決而言，法官多會採信保險公司說法，判決保險公司不用理賠。

「附錄2」

保險金賠不賠 誰負舉證責任？

傷害險條款，除了規定承保範圍為「非由疾病引起的外來突發事故外」，還列舉除外責任：

1.要保人、被保險人的故意行為。

2.被保險人犯罪行為。

3.被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。

4.戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。

5.因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。

前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害或殘廢時，本公司仍給付保險金。

被保險人的故意行為，例如自殺即屬保險公司不負給付保險金責任的除外事項。

依照民事訴訟法規定，主張法律關係存在的人，必須要就其權利存在的要件負舉證責任，而主張法律關係不存在的人，則必須就權利不存在所需要的消滅、排除、障礙事實負起舉證責任。

投保意外險身故的被保險人，家屬若主張保險金請求權存在，就必須要負起證明被保險人是因為「非由疾病引起外來突發事故」而死亡的責任，若保險公司主張被保險人自殺屬除外責任，認定保險金請求權不存在，因此必須要負起證明被保險人自殺的責任，至於雙方的舉證責任孰輕孰重，得看法官站在哪一方。