文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2025.11.01 (月刊)

這幾年，一種名為PRP（高濃度血小板血漿）的自費療法，掀起一股全民風潮。最初用於運動員傷後修復的技術，如今成為診所熱門項目，從復健科、皮膚科、婦科、醫美，甚至性功能障礙治療，無一不見其身影。

這股熱潮的背後，是醫療創新、商業推廣與消費者期待所交織出的龐大市場，卻也蔓延成為一發不可收拾的醫療理賠風暴。

一個療程，兩種判定 PRP引爆「必要醫療」爭議

當醫療創新碰上保險理賠，矛盾隨之浮現。張先生（化名）的案例，正是近期最典型的案例。

因左膝挫傷的張先生，在醫師建議下接受膝關節手術，並在手術中PRP注射治療，以加速膝關節術後恢復。張先生有兩家保險公司的醫療險保單，術後提出申請，A保險公司爽快理賠，B公司卻以「非必要醫療」為由拒絕。相同的療程、相同的證明，在不同保單，卻出現截然不同的理賠結果。

甚至還有一種狀況是，同一張醫療險保單，接受幾乎一模一樣的療程，第一次理賠獲准，第二次卻被認定為「非必要醫療」而遭拒賠。

這樣的戲碼，幾乎天天都在上演。

在金融消費評議中心「評議決定書」查詢頁面，輸入關鍵字「PRP」，受理案件高達五百多件，其中，光是近一年內發生的就有約三百件，可見PRP爭議延燒愈演愈烈。不只如此，金融消費評議中心統計也發現，今（二○二五）年第二季壽險理賠申訴案件中，「必要性醫療」申訴案件比率高達二十七％，位居第一。
「PRP算不算必要性醫療？」這個看似簡單的問題，彷彿一面照妖鏡，讓醫療創新與保險理賠之間的矛盾無所遁形。

誰能決定什麼才算「必要醫療」？是醫師、保險公司、評議中心，還是法院？

一切的源頭，要從PRP來談起。

「自體修復」的迷思？ PRP熱潮背後的療效爭議

PRP能在短時間內竄紅，關鍵在於「自體修復」這個聽起來幾乎沒有副作用的概念。

PRP取自病患自身血液中的血小板，經離心濃縮後再注回體內，被宣稱能促進組織再生、減緩退化、修復關節。許多醫師在向病患解釋時，常以「這不是藥物，而是啟動身體自體修復能力」作為說明，強調PRP透過血小板中的生長因子促進組織修復。

從運動醫學延伸至復健科、皮膚科、婦科與美容醫學，PRP幾乎無所不在。部分診所不僅在大廳張貼宣傳看板，也在社群平台上主動推廣。「自體」兩個字，更讓民眾自然聯想到「取自自己、注回體內，就不會有風險」，形成一種心理上的安全感。副作用低的印象，使PRP被視為一種「安全又有效」的治療選項，也讓其接受度迅速升高。

不過，在PRP於各大科別五花八門的應用下，其具體療效卻缺乏一致性的臨床證據；不同醫師、不同院所對於適應症、注射濃度與療程次數，各有各的說法。

「如果目的只是加速療程、舒緩症狀，而不是『不得不然的醫療手段』，那就不能算是必要性醫療。」具法律與保險跨領域專業的消基會副秘書長杜冠民觀察，台灣醫療市場上不乏「過度宣稱PRP療效」的情況，甚至出現醫師先詢問病患的商業保險保額，再依理賠可能性「建議療程」的亂象。

醫師說該治療，保險卻不賠 誰來定義「必要醫療」？

當PRP療法從醫療行為，變成理賠申請書上的金額時，爭議風暴一觸即發。

過去，病患在診間面對的是身體病痛，如今卻在理賠過程中，被迫面臨另一種無形折磨——填補健保不足、與自費醫療高度掛勾的「實支實付保險」，就成為醫療創新與保險條款之間最大的灰色地帶。

實支實付保單設計的初衷，是補償病患實際發生的醫療費用，而「必要性醫療」正是判定能否理賠最關鍵的門檻。保險公司在判斷是否符合「必要性醫療」時，通常會綜合考量健保給付狀態、臨床證據、醫師診斷內容與專業學會指引，若缺乏醫療必要性或涉及美容性質，就會拒絕理賠。

在保險業的角度來看，保險條款是風險控管的必要防線，如果理賠範圍過度寬鬆，就可能導致損失率飆升、保單賠錢。但對病患來說，如果業務員招攬時沒說清楚，理賠時才用條款作為免賠盾牌，不免會讓人感覺保險公司不守承諾、故意甩鍋。「明明是醫師要我治療、醫院開立診斷證明，為什麼保險公司說不算，就不用賠？」成為保戶最常見的疑問。

醫療端的專業認定，保險端的文字條款，兩者之間的斷層在此浮現。「醫師的職責是依據病患最大福祉，做出醫療上的建議，也許會考慮病患是否有保險，來找出最適合的治療方法。」政治大學風險管理與保險學系教授陳俊元說，「但保險理賠是基於條款，是根據被保險人和保險公司簽訂的保單契約，保險公司必須考慮保費付多少、理賠多少的對價關係。」

醫療端講求臨床判斷與病況改善，保險端則以可被稽核、可被量化的條件為準，當醫療創新不斷推進、制度卻停留在舊有框架，理賠標準成為兩個世界的衝突點，「誰能定義必要醫療」也成為這場爭論最核心的戰場。

三套標準、三種答案 「必要醫療」陷入羅生門？

在實支實付險的理賠爭議中，「必要性醫療」看似簡單的五個字，卻成了最難解的關鍵詞。什麼樣的治療才算必要？不只保險公司之間缺乏統一認定，醫界沒有共識，甚至連第三方審查單位——金融消費評議中心和法院，給出的答案亦相當分歧。

目前來看，在評議中心與司法實務中，逐漸形成三種主要的認定方向：主觀說、客觀說，以及折衷說（亦稱：修正主觀說）。

「主觀說」強調尊重主治醫師的臨床判斷，只要治療對病患有助益，就應視為「必要醫療」；這種立場較貼近醫療現場，但缺點是容易被濫用。「客觀說」則反過來，主張以醫療常規、專業學會指引為依歸，雖然能建立統一標準，但缺點是容易忽略病患的個別狀況。「折衷說」則試圖平衡兩者：原則上尊重主治醫師專業，但若偏離醫療常規、或明顯涉及爭議，則回歸客觀醫療常規為判斷原則。

這三種觀點，在實務上都說得通，但也因此產生更多混亂。目前來看，評議中心大多採納「客觀說」，普遍認定「PRP不是必要性醫療」。

金融消費評議中心總經理羅俊瑋解釋，評議中心會委請醫療顧問提供專業意見，這些顧問來自全台各大醫學中心或專科醫院，負責審閱相關病歷、醫師說明及醫學文獻，並依據同科別醫師間的普遍接受程度與醫學常規，作為判斷依據。



陳俊元觀察，目前評議決定「有理由」（即符合醫療必要性）的PRP案，包含空鼻症、半月軟骨修補，而「無理由」者則包括骨折、關節手術、挫傷、拉傷、神經麻木等。

法院方面，則傾向「主觀說」，也就是依主治醫師判斷為主。

「有些判決，會先尋求第三方專業意見，但也有完全未諮詢醫師鑑定的案例，法官直接採納主治醫師的例子。」杜冠民觀察，法院之所以會直接採主觀說，通常與案件性質與金額有關：若理賠金額不高、爭議範圍有限，只要證據明確、主治醫師說明充分，法官可能認為無需再徵詢第三方意見，便直接認定符合「必要醫療」的要件。

結果是，同樣的PRP療程，在評議階段可能不賠，到了法院卻被判應理賠；網路上甚至掀起「申請PRP理賠不成，乾脆跳過評議，直接上法院，更有機會拿到理賠」的極端言論。

在缺乏權威性理賠標準、各方各執一詞的狀況下，「必要醫療」成為一個空洞的概念，沒人說得準，誰都說得對，再這樣下去，不僅保險公司和保戶之間的對立加深，醫療創新與保險制度之間的隔閡，也將持續擴大。