台南高先生遇到的問題：

我已經有一兒一女，太太在今（102）年五月又生產，還是個龍鳳胎。幾年前太太生老二時，因為胎位不正剖腹產，當時有申請到B公司三萬多元的醫療保險理賠，這次生雙胞胎時，醫生怕太太子宮破裂建議也剖腹，但是這次B壽險公司卻不賠。

理賠人員說我買的早期的醫療險，保單規定必須是三胞胎以上的剖腹產才符合給付的條件，我仔細看了條款內容，的確有這樣的文字，請問我還有爭取的機會嗎？

中心顧問協助：

最早的醫療險不論是日額給付型或實支實付型，保單的除外責任都寫著「懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害所致或醫療行為必要的流產手術，不在此限。」也就是說，除非是因外來事故所導致或醫療必要的流產手術，否則只要是因為懷孕、流產或分娩所導致的住院或開刀，醫療保險都不理賠。

由於早期醫療險保單條款的規定沒有很明確，加上民眾認為保了醫療險，不論是因病或懷孕導致的住院或開刀都該給付，因而產生不少懷孕相關疾病住院或安胎住院的理賠糾紛。

示範條款修訂，已將懷孕醫療納入保障

後來主管機關公布「住院醫療保險單示範條款」，並定期檢討、修訂保單條文，關於懷孕、流產或分娩的除外責任部份，在九十五年修訂示範條款時，便將懷孕相關的疾病（譬如子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、子癇症等）、醫療行為必要的流產（譬如因本人或配偶患有礙優生的遺傳性、傳染性疾病或精神疾病，或有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康等）、及醫療行為必要的剖腹產（譬如產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正或多胞胎等）等都納入醫療險的保障範圍。

早期終身醫療險，不適用新條款規定

也就是說，在示範條款公布後才投保的醫療險，或在示範條款公布前投保但屬於一年期的醫療險（因採從新從優原則），都適用新條款的規定，只要是保單列舉與懷孕、流產或分娩有關的住院醫療都可獲得保障。但在示範條款公布前就投保的終身醫療險，因為不適用從新從優原則，仍依原條款規定處理。

保單條款明列三胞胎剖腹才有賠

高先生所投保的是終身型醫療險，而且是在示範條款公布前就購買，比較特殊的是，該保單當時就將某些情況的剖腹產列入承保範圍，其中也包括「多胞胎」，只不過該保單條款卻在多胞胎後面括號寫上「三胞胎以上」。換句話說，該保單規定必須是三胞胎以上的剖腹產才有理賠，這也是B公司理賠人員的主張。

高太太獲得B公司融通理賠三萬多元

雖然B公司依條款規定不予給付，在法律上站得住腳，但是近年來隨著出生率下降，許多公司在懷孕、生產的給付上，都採盡量放寬融通的策略，加上「多胞胎」一般字面上的解讀就是指兩胎以上，B公司自行定義必須三胞胎以上才賠，的確較為嚴苛。

經過中心顧問與B公司理賠主管爭取，最後，B公司同意用擴大解釋的方式，理賠高太太住院與手術共三萬多元的醫療保險金。