台北林太太詢問：我先生因為惡性脊索瘤增生壓迫脊髓神經，造成下肢無力、萎縮，經過多年化療與標靶藥物治療，仍未能有效控制惡性脊索瘤增生，為了延緩腫瘤壓迫神經造成的影響，去年二月開始，腫瘤科醫師安排我先生每週接受一次癌症復健門診治療。

從去年二月到六月，我先生為了復健一共到醫院二十七次，其中五次是復健科醫師門診，另外二十二次是由物理治療師協助的復健療程。事後向C壽險公司申請癌症險理賠，在門診復健部份，C公司主張只理賠五日的門診保險金，理由是看復健科主治醫師門診才算是門診治療，另外二十二日復健治療則是屬於門診下的「同一療程」，不在理賠範圍內。

我先生的保單是民國八十七年買的，保單條款並沒有門診治療同一療程的相關規定，保險公司卻回覆我後來的保單條款都有加上相關規範，舊保單也適用，請問保險公司這樣做合理嗎？

A:惡性脊索瘤是一種罕見的原發性惡性骨腫瘤，發病率男性大於女性，最常見的發病部位在顱骨底、薦骨或尾骨。由於林先生的脊索瘤長在薦骨與尾骨之間，腫瘤科醫師評估不適合開刀，而以化療、標靶藥物作為主要治療，直到腫瘤仍不受控制增生、壓迫神經，為了延緩下肢功能喪失的時間，才會安排復健職能治療。

癌症復健治療，癌症險賠不賠？

癌症險保單條款規定「被保險人於保單有效期間，在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療」為給付範圍。

過去癌症復健是否給付門診保險金的爭議，主要是探討「癌症治療後」引起的併發症如果需要復健，是否屬於癌症險的理賠，例如，乳癌病人因手術切除乳房，造成肩頸僵直關節、淋巴水腫等，必須透過復健來改善，口腔癌病患術後則有口腔關節需要復健的問題。

這一類的爭議經過多年討論後，目前已有部分壽險公司放寬理賠條件，只要是因為癌症手術

引起併發症，術後兩年內被保險人的相關復健費用，癌症險都會理賠。

不過，林先生需要復健的情況，和「癌後復健」完全不同。林先生下肢無力、肌肉萎縮的症狀，是由惡性腫瘤壓迫脊髓神經直接引起，而非手術後才引起的併發症，每一次的復健治療，都對延緩癌症引起的下肢失能有正向效果，明確屬於癌症門診保險金的理賠範圍。

復健同一療程不算門診，癌症門診不賠？

至於C壽險公司主張林先生的復健屬於門診下的「同一療程」，又是怎麼一回事？

原來，早期需要復健治療的病患不多，醫師每次問診後再開始復健療程，對醫護體系的負擔不大，但是，隨著復健人數增加，症狀固定、療程相同的病人如果每次都要先看診，不但加重醫師負擔，問診的效益也不大。

後來健保署修改規定，復健科病患每次門診後三十天內，最多可以做六次復健療程，讓醫病雙方都能節省時間，因此「門診加上六次復健療程」就被稱做是「同一療程」，這樣的規定不只適用於復健科，包含簡單傷口換藥、乾癬的照光治療、癌症的放射線治療和化療、減敏治療、精神科的心理治療和活動治療等也都包括在內。

C壽險公司理賠主管認為，門診治療應該要有掛號、看診的動作，也就是被保險人必須要付掛號費、並且留下看診紀錄，才算是一次門診。同一療程下的六次復健病患都不需要掛號、付費，也不用看診，不能算是門診治療。

健保署承辦人員指出，掛號費是健保不給付項目，由醫院自行訂定收費標準，主要用來支付醫院的行政費用，並非健保署認定是否為門診的依據。其次，雖然病患在同一療程下復健不必掛號，但是健保署仍會按醫院申報資料給付門診點數，只是因為不需醫師看診，故不給付醫師診察費而已，換句話說，就健保而言，復健治療實質上還是門診治療的一環。

此外，癌症治療中的放化療也適用同一療程的規定，但是保險公司並不會主張同一療程下的放化療不賠，因此保險公司拒絕理賠同樣對延緩癌症症狀有直接效果的癌症復健治療，顯然不合理。

門診治療保險金，按日計算

門診治療保險金在癌症險的計算方式相當多元，有些保單按日計算，也就是不論被保險人一天看幾次癌症門診，保險公司都只給付一天的保險金，有些則是按次數計算，也就是被保險人一天看幾次門診，保險公司就給付幾次的門診保險金；也有保單規定只有癌症住院前後兩週內的門診治療保險金才給付，或者規定門診治療保險金的給付上限為住院天數的兩倍等。

林先生的保單條款上寫明，門診治療保險金計算以「日」為單位，並非以門診「次數」為計算基礎，換句話說，同一療程下的六次復健治療，即便只能算是同一次門診，林先生多日到門診治療是事實，保險公司也應該按日計算門診治療保險金。

費率精算沒納入不賠，保險公司說了算？

C壽險公司又主張，林先生的癌症險保費並沒有將復健同一療程納入費率精算，也就是保費中並不包含復健同一療程的危險保費。

但這樣的說法實在無法讓人苟同。

首先，一般保戶只能就保單條款了解，自己繳的保費可以換來哪些保障，其次，保險公司並不需要公開費率精算數據，即使公開，一般消費者也無法理解每一算式的意涵，保險公司以費率未納入精算為由拒賠，與賣弄專業，欺負消費者無從驗證何異？

保險公司主張從新從優原則，站不住腳

C壽險公司主張該公司後來發售的癌症險都有同一療程下多次治療不給付的規定，因此主張「從新從優原則」，林先生的保單也適用新規定。

從新從優原則指的是只要對被保險人有利的新規定，舊保戶一體適用，但是如果舊保單條款對保戶較有利，則沿用舊保單條款的規定，且這個原則主要適用在保證續保的一年期住院醫療險。

不過，林先生購買的是長年期的癌症險，保險公司應該以既有的保單條款為理賠原則，做有利於被保險人的解釋，若是因為保險公司認為該商品損失率過高，或因某些條款容易引起爭議而修改保單條款、限縮新保戶的權益，於法也不應溯及既往，要求舊保戶必須全面適用。

C公司只願附條件理賠，轉投訴評議中心

經中心顧問向C壽險公司表達前述看法後，該公司理賠主管表示，願意放寬這次理賠，也就是給付二十七日門診治療保險金，但要求林先生必須簽下切結書，往後復健治療都必須按照同一療程的規定，只給付有主治醫師看診的門診保險金。

然而，按門診日數申請門診治療保險金，原本就是林先生的權益，C壽險公司以放寬理賠為誘因，藉機禁止保戶將來申請復健治療的門診保險金，當然不合理，最後林先生沒有接受C壽險公司提出的條件，並表示將向金融消費評議中心投訴。

實務上，處理理賠爭議時，許多保險公司為了自保，都會在雙方確認和解條件後，要求保戶簽具切結書，將來不得就此事再議，許多保戶因不了解切結書內容而簽字，等到發現理賠權益受損，要提起法律訴訟已來不及。因此，保戶簽切結書前，應詳讀內容，了解自己後續的權益，確定自己能接受才簽字。