| 2014.04.01 (季刊)

補貼看護費用及薪資損失

實支實付醫療險可補貼大部分的醫療雜費，但離開工作崗位而損失的收入以及聘請專人看護的費用，卻沒有醫療收據可以請領，以住院天數給付定額保險金的「日額型」住院醫療險就能補貼這類損失。

健保住院部份負擔設有「每次」與「每年」的限額規定，以2014年來說，因同一疾病每次住院部分負擔上限為3萬2,000元，如果是全年住院部份負擔則是5萬3,000元。也就是只要民眾每次住院的部分負擔金額超過3萬2,000元，醫院最多只能洽收3萬2,000元，當全年度合計的自行負擔金額超過5萬3,000元時，超過的部分隔年就可以向健保署申請核退。

但是，這個規定只適用在急性病房住院30天以下或慢性病房住院180天以下的醫療費用，也就是如果住急性病房超過31天或住慢性病房181天以上的部分負擔費用就不能申請核退。

此外，如果由健保病房升等為雙人或單人病房，差額費用也不適用健保部分負擔限額的規定。而實支實付醫療險在每日病房經常費用中是以收據給付病房差額，而日額則是以定額給付。例如美雪購買5,000元日額的醫療險，住院時由2,500元健保病房升等至5,000元的單人病房，實支實付醫療險以收據給付每日差額2,500元，而日額型醫療險則給付每日5,000元住院保險金。

依日額給付不扣健保差額

日額型醫療險申請理賠時不需收據正本，與全民健保或其它商業保險均不牴觸，且不限特定疾病，在所有健康險中使用範圍最廣，產壽險公司都有推出這類保單。

壽險公司的住院日額醫療險有終身型及定期險兩種，產險公司礙於法令規定，只能經營一年期，且不保證續保的健康險，容易讓民眾產生業者雨天收傘的疑慮，但如果是買來做為第二張醫療險，加強既有醫療保障，則產險商品的條件不會比壽險遜色。

要注意的是，產險健康險會隨被保險人的年齡增加而調高保費，與壽險公司的一年期醫療險一樣，都是年紀愈輕保費愈划算。以給付項目包括一般住院、加護病房、燒燙傷病房、門診手術、住院手術、救護車運送、手術看護、出院療養保險金等。以30歲男性為例，一年保費不到3,000元，就能獲得相當完整的住院醫療保障。

定期型的住院日額在保險期間必須持續繳費，且每5年依據被保險人的年齡調升費率，因此年輕時投保十分划算，以20歲男性為例，同樣領日額1,000元的住院保險金，定期險保費一年只要3,000多元，終身險則超過1萬元。

不過，隨著年紀增長，定期險的保費將會大幅增加，男性被保險人65歲時，保費會增加到1.6萬元以上，足足比20歲的保費貴了4倍。

呼吸照護中心平均住院日數 年增38.76％

健保實施DRGs後，被納入的疾病平均住院天數雖有下降，但不適合實施DRGs的疾病，如慢性病及由醫院設立的呼吸照護中心，平均住院天數均有增加。根據衛生福利部統計，2012年特殊病床的呼吸照護中心平均住院天數為26.76天，年增38.76％；呼吸照護病床的住院天數雖減少4.03％，但平均住院天數高達139.44天，是特殊病床平均值9.96天的14倍。

而呼吸照護一年花費健保267億，醫療支出僅次於洗腎。

就算不看呼吸照護的極端情況，2012年慢性一般病床的平均住院日數為17.56天，較前一年度增加28.18％。如果沒有日額型醫療險保障，不足以照護健康需求。

終身醫療 最高給付日額3,500倍

與定期險相較，終身醫療險的好處之一就是限期繳費、保障終身。不過，為了避免經營虧損，目前市售的商品幾乎都設有醫療給付上限。

各公司終身險，最低給付保額900倍、最高3,500倍，就像開立一個專屬的醫療帳戶，每領一筆保險金，帳戶餘額就會跟著減少，一旦額度用盡，保險契約就會終止。

至於理賠無上限的終身醫療險，雖然不用擔心帳戶用盡的問題，但保險公司可根據損失情形調整費率，因此可能出現隔年續保時保費變貴的情況。

終身醫療 為規劃首選

隨著年紀增長及健康狀況改變，核保條件會愈來愈嚴格，甚至面臨買不到醫療險的情況，因此在預算充足情況下，建議先以「繳費一陣子、保障一輩子」的終身醫療險作為優先考量，再搭配定期醫療險強化醫療保障。

不論終身醫療或是定期醫療，保費預算都會影響保障內容，多數商品的理賠項目包含住院日額、加護病房給付日額2倍、急診救護金每次3,000元、一般手術給付投保日額的10％～500％不等；有些還包含重大疾病保險金及未用完帳戶價值的返還等，但也有商品只賠住院日額。陽春型與豪華型的保費，每100元日額的年繳保費差異達25倍。

日額上限最高5,000元

各公司提供的日額型醫療險，最高投保上限為日額5,000元，終身保障最高可達3,500倍，不過，保險公司在核保時，工作危險性較高的民眾，無法買到最高日額保障。

隨職業類別不同，第1到3類可買到最高上限日額5,000元的醫療險，但第4職類就只能可買到2,500元，第5、6職類的民眾，最高只能買到日額2,000元的醫療險；有些保單第6職類只能買到1,500元日額的保障。

為了增加商品競爭力，日額型醫療險的給付項目愈來愈多元，除了一般住院之外，包括門診手術、燒燙傷住院加倍給付、重大傷病一次給付，以及住院前後門診及出院療養金，幾乎成為基本的給付項目。

此外，為了鼓勵保戶珍惜醫療資源，不要一點小病就辦理住院，有保單提供「無理賠紀錄、醫療險加倍給付」或「減免保費」二種方案，前者理賠額度最高可達到保額的1.5倍，後者保費最多打到5折。

早期終身醫療險的保費雖然便宜，但若終身都沒申請理賠或累積理賠金額還低於總繳納的保費時，難免讓保戶覺得划不來，因此，壽險公司推出身故或祝壽金的設計。當被保險人在保險期間死亡或達一定保險年齡時，給付總繳保費1.02～1.05倍的身故或祝壽保險金，但必須扣除已申領的醫療保險金。

有些訴求保障加儲蓄，滿期返還所繳保費總額1.025倍，且不扣除醫療給付。

【案例】

進行心臟三瓣膜換置 獲賠26萬1,000元

現年64歲的張祺，於民國93年因自體冠狀動脈粥樣硬化，出現高血壓性心臟病，住院進行心導管手術，因冠狀動脈心臟病合併三條血管阻塞，醫師進行冠狀動脈汽球擴張術和放置三支血管支架，併入加護病房觀察一日，共計住院4日。

張祺在年輕時投保了A公司一張日額3,000元的醫療險，給付項目為

1.住院醫療日額1～30天     3,000元

2.加護病房                      6,000元

3.住院醫療補助金             1,500元×實際住院天數

4.住院前後門診                   250元（手術前7天後14天）

5.急診保險金                   1,500元

6.緊急醫療轉送金             1,000元

7.手術保險金 30萬元（依倍數表最高100倍，含門診手術）

此次手術共獲25萬8,000元理賠：

（1）3,000×3天=9,000元

（2）6,000×天=6,000元

（3）1,500×4=6,000元

（7）3,000×80=240,000元