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補貼看護費用及薪資損失
實支實付醫療險可補貼大部分的醫療雜費,但離開工作崗位而損失的收入以及聘請專人看護的費用,卻沒有醫療收據可以請領,以住院天數給付定額保險金的「日額型」住院醫療險就能補貼這類損失。
健保住院部份負擔設有「每次」與「每年」的限額規定,以2014年來說,因同一疾病每次住院部分負擔上限為3萬2,000元,如果是全年住院部份負擔則是5萬3,000元。也就是只要民眾每次住院的部分負擔金額超過3萬2,000元,醫院最多只能洽收3萬2,000元,當全年度合計的自行負擔金額超過5萬3,000元時,超過的部分隔年就可以向健保署申請核退。
但是,這個規定只適用在急性病房住院30天以下或慢性病房住院180天以下的醫療費用,也就是如果住急性病房超過31天或住慢性病房181天以上的部分負擔費用就不能申請核退。
此外,如果由健保病房升等為雙人或單人病房,差額費用也不適用健保部分負擔限額的規定。而實支實付醫療險在每日病房經常費用中是以收據給付病房差額,而日額則是以定額給付。例如美雪購買5,000元日額的醫療險,住院時由2,500元健保病房升等至5,000元的單人病房,實支實付醫療險以收據給付每日差額2,500元,而日額型醫療險則給付每日5,000元住院保險金。
依日額給付不扣健保差額
日額型醫療險申請理賠時不需收據正本,與全民健保或其它商業保險均不牴觸,且不限特定疾病,在所有健康險中使用範圍最廣,產壽險公司都有推出這類保單。
壽險公司的住院日額醫療險有終身型及定期險兩種,產險公司礙於法令規定,只能經營一年期,且不保證續保的健康險,容易讓民眾產生業者雨天收傘的疑慮,但如果是買來做為第二張醫療險,加強既有醫療保障,則產險商品的條件不會比壽險遜色。
要注意的是,產險健康險會隨被保險人的年齡增加而調高保費,與壽險公司的一年期醫療險一樣,都是年紀愈輕保費愈划算。以給付項目包括一般住院、加護病房、燒燙傷病房、門診手術、住院手術、救護車運送、手術看護、出院療養保險金等。以30歲男性為例,一年保費不到3,000元,就能獲得相當完整的住院醫療保障。
定期型的住院日額在保險期間必須持續繳費,且每5年依據被保險人的年齡調升費率,因此年輕時投保十分划算,以20歲男性為例,同樣領日額1,000元的住院保險金,定期險保費一年只要3,000多元,終身險則超過1萬元。
不過,隨著年紀增長,定期險的保費將會大幅增加,男性被保險人65歲時,保費會增加到1.6萬元以上,足足比20歲的保費貴了4倍。
呼吸照護中心平均住院日數 年增38.76%
健保實施DRGs後,被納入的疾病平均住院天數雖有下降,但不適合實施DRGs的疾病,如慢性病及由醫院設立的呼吸照護中心,平均住院天數均有增加。根據衛生福利部統計,2012年特殊病床的呼吸照護中心平均住院天數為26.76天,年增38.76%;呼吸照護病床的住院天數雖減少4.03%,但平均住院天數高達139.44天,是特殊病床平均值9.96天的14倍。
而呼吸照護一年花費健保267億,醫療支出僅次於洗腎。
就算不看呼吸照護的極端情況,2012年慢性一般病床的平均住院日數為17.56天,較前一年度增加28.18%。如果沒有日額型醫療險保障,不足以照護健康需求。
終身醫療 最高給付日額3,500倍
與定期險相較,終身醫療險的好處之一就是限期繳費、保障終身。不過,為了避免經營虧損,目前市售的商品幾乎都設有醫療給付上限。
各公司終身險,最低給付保額900倍、最高3,500倍,就像開立一個專屬的醫療帳戶,每領一筆保險金,帳戶餘額就會跟著減少,一旦額度用盡,保險契約就會終止。
至於理賠無上限的終身醫療險,雖然不用擔心帳戶用盡的問題,但保險公司可根據損失情形調整費率,因此可能出現隔年續保時保費變貴的情況。
終身醫療 為規劃首選
隨著年紀增長及健康狀況改變,核保條件會愈來愈嚴格,甚至面臨買不到醫療險的情況,因此在預算充足情況下,建議先以「繳費一陣子、保障一輩子」的終身醫療險作為優先考量,再搭配定期醫療險強化醫療保障。
不論終身醫療或是定期醫療,保費預算都會影響保障內容,多數商品的理賠項目包含住院日額、加護病房給付日額2倍、急診救護金每次3,000元、一般手術給付投保日額的10%~500%不等;有些還包含重大疾病保險金及未用完帳戶價值的返還等,但也有商品只賠住院日額。陽春型與豪華型的保費,每100元日額的年繳保費差異達25倍。
日額上限最高5,000元
各公司提供的日額型醫療險,最高投保上限為日額5,000元,終身保障最高可達3,500倍,不過,保險公司在核保時,工作危險性較高的民眾,無法買到最高日額保障。
隨職業類別不同,第1到3類可買到最高上限日額5,000元的醫療險,但第4職類就只能可買到2,500元,第5、6職類的民眾,最高只能買到日額2,000元的醫療險;有些保單第6職類只能買到1,500元日額的保障。
為了增加商品競爭力,日額型醫療險的給付項目愈來愈多元,除了一般住院之外,包括門診手術、燒燙傷住院加倍給付、重大傷病一次給付,以及住院前後門診及出院療養金,幾乎成為基本的給付項目。
此外,為了鼓勵保戶珍惜醫療資源,不要一點小病就辦理住院,有保單提供「無理賠紀錄、醫療險加倍給付」或「減免保費」二種方案,前者理賠額度最高可達到保額的1.5倍,後者保費最多打到5折。
早期終身醫療險的保費雖然便宜,但若終身都沒申請理賠或累積理賠金額還低於總繳納的保費時,難免讓保戶覺得划不來,因此,壽險公司推出身故或祝壽金的設計。當被保險人在保險期間死亡或達一定保險年齡時,給付總繳保費1.02~1.05倍的身故或祝壽保險金,但必須扣除已申領的醫療保險金。
有些訴求保障加儲蓄,滿期返還所繳保費總額1.025倍,且不扣除醫療給付。
【案例】
進行心臟三瓣膜換置 獲賠26萬1,000元
現年64歲的張祺,於民國93年因自體冠狀動脈粥樣硬化,出現高血壓性心臟病,住院進行心導管手術,因冠狀動脈心臟病合併三條血管阻塞,醫師進行冠狀動脈汽球擴張術和放置三支血管支架,併入加護病房觀察一日,共計住院4日。
張祺在年輕時投保了A公司一張日額3,000元的醫療險,給付項目為
1.住院醫療日額1~30天 3,000元
2.加護病房 6,000元
3.住院醫療補助金 1,500元×實際住院天數
4.住院前後門診 250元(手術前7天後14天)
5.急診保險金 1,500元
6.緊急醫療轉送金 1,000元
7.手術保險金 30萬元(依倍數表最高100倍,含門診手術)
此次手術共獲25萬8,000元理賠:
(1)3,000×3天=9,000元
(2)6,000×天=6,000元
(3)1,500×4=6,000元
(7)3,000×80=240,000元
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