文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 2014.03.01 (月刊)

雲林王太太問：我先生在園藝公司擔任工人，負責修剪花木，今年初他爬高修剪一棵大樹時不慎摔落身故，被認定為職災。

我先生投保了S公司的傷害險，以及T公司的員工眷屬團體傷害險，申請理賠時，兩家公司都告訴我，我先生在要保書上的職業內容只寫了一句「修剪花木」，以職業風險等級二級投保，但按實際工作內容來看，應該以四級投保，屬於告知不實，死亡保險金必須按短收保費比例打折。

請問，我先生的工作內容確實是修剪花木，投保時也有告知保險公司，為什麼核保時職業風險等級為二級，理賠時卻改口說是四級，保險金還要打折給付，合理嗎？

中心顧問協助：傷害險的費率主要是按職業風險劃分為一～六級以及拒保，內勤、行政工作等比較不需要外出的職務屬於第一級，保險業務員等需要外出奔波的工作，因交通風險高，屬於第二級，級數越多、職業風險越高，保費自然也越貴。

職業風險等級主要是由保險公司依據要保書上的職業、職務內容等告知事項核定，如果保戶投保後因職業變更而使風險等級增加，必須告訴保險公司，否則按傷害險示範條款規定，保險公司可以按短收保費的比例打折給付保險金。

如果填寫要保書時就對職業風險有所隱瞞，保險公司可主張告知不實解除保險契約，假如發生的意外事故跟職業風險轉變有直接關係，保險公司更可以根據保險法第六十四條，直接解除契約，且不予理賠，不過，實務上對於傷害險職業告知不實的部分，大多數的保險公司都是比照轉職未告知原則，打折給付保險金。

S公司與T公司認為，王先生當初投保時，任職公司寫園藝公司，職業寫園藝工人，職業內容寫修剪花木，導致保險公司認定職業等級為第二級，但王先生工作內容涉及庭園造林、花樹修剪等，經常需要爬高，應該屬於山地造林工人，職業風險屬於第四級，王先生填寫職業

內容避重就輕，有告知不實之嫌。

由於職業風險第二級的保費是第四級的56％，王先先兩張傷害險保額總計5百萬元，保險公司打折給付後，王太太總共只領到280萬元。

保險公司核保不謹慎 怪罪保戶告知不實，不合理！

不過，王先生真的是投保時告知不實嗎？

S公司理賠人員辯稱王先生沒有在要保書提到會「爬上高處修剪花木」，使核保人員核定錯誤的職業風險等級，屬於告知不實，因此要打折給付保險金。

攤開S公司的要保書以及Ｔ公司的員工眷屬團體傷害險的告知書，職業內容的欄位只有短短一行，實在很難寫的巨細靡遺，理賠人員的說法顯然強人所難。

再者，園藝工人並非特殊罕見行業，核保人員很容易就能得知園藝公司的業務內容從鋪草皮、移種花草，翻修庭園、修剪花木、園藝造景等都有，而王先生主要負責花木修剪的部分，在職業內容填寫上並沒有背離實際情況。

傷害險的職業風險等級主要都是由保險公司核定，王先生既然沒有告知不實，保險公司在核保時沒有細問王先生職務內容，就核定職業等級為二級，理賠時又改口認定是四級、怪罪保戶沒講清楚而要打折給付保險金，顯然並不合理。

中心顧問爭取到全額理賠

經中心顧問分別向S公司及T公司表達前述看法後，兩家公司理賠主管都同意按原保險金額理賠五百萬元，讓王太太放下心中大石，暫時不必擔心家中經濟。