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新聞 公、勞、農、健保
又見健保詐領案 大數據監測、民眾檢舉大家一起來
文/林和謙 | 《現代保險》雜誌 | 2019.11.27 (新聞)
【本文重點】又出現詐領健保的事件,為了讓有心不法人士更無僥倖之心,健保署今(2019)年開始運用更多大數據技術,以更快發現異常的健保申報資料……

幾個月前又爆發某銀行黃姓高層要求員工交出健保卡,以提供其親戚所開設的診所虛報健保費用,詐領金額近60萬元。根據健保署的統計,不法醫事人員詐領健保的手法中,最常見的為「虛報醫療費用」,占了近四成,像是病患採用自費醫療項目,醫療院所卻仍申報健保費用。其他如虛報藥費(提供病患兩種藥、卻申報四種藥)、多刷健保卡(院所盜刷;或與民眾協議,刷一次健保卡可以換保健品或痠痛貼布……等),都是常見詐領健保的方式。

為了防杜相關不法,今(2019)年開始,健保署採用更多大數據技術分析,針對全國2萬多個醫療院所的健保申報資料去作查核,一旦發現資料異常、資料爆量的情況,如:某病患在某段時間出國,但院所申報的資料卻出現該病患的就診紀錄;或是患者在同一時間到多家醫院求診的怪異狀況,諸如上述的情形健保署就會進一步調查。

除了大數據的系統查核,保險黃牛與民眾或不法醫事人員勾結詐領保險金、健保的行為也發生過,因此健保署也與金融法制暨犯罪防治中心、檢調合作,當發現申報資料異常,就會積極介入調查。此外,健保署也鼓勵民眾勇於檢舉,當民眾發現醫療院所的不法行為、向健保署通報,健保署會根據民眾提供的資料深入查證。

其實對於詐領健保的健保特約醫療院所,實際最大的受害者是醫療院所本身,由於健保每年的醫療費用總額都是固定,虛報健保費會影響隔年醫療費用總額,讓守法的特約院所遭牽連,因此中華民國醫師公會全聯會全力支持健保署依法執行違規查核,並呼籲全國醫療從業人員潔身自愛;該會表示如發現異常個案必會通報健保署,絕不會掩護。

 

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