失智症理賠最常見的問題就是，長照險是保障「認知功能障礙」，失能扶助險（簡稱失扶險）則是保障「神經障害」，兩個都是保障失智症，那到底有何不同？

【長照險】
不論失智的原因為何 
認知功能有障礙就理賠

長照險在失智症上，是保障「認知功能障礙」，失扶險則是保障「神經障害」，兩者有何不同？「認知功能障礙，是失智後呈現出來的『結果』；中樞神經障害，是造成失智的『原因』──中樞神經出問題是原因，認知功能有障礙則是一種結果。」臺北榮民總醫院神經醫學中心一般神經科主治醫師王培寧解釋。

雖然長照險保障的是「認知功能障礙」，但臺安醫院腦脊髓神經內科主任林冠宏補充，「造成認知功能障礙的原因，不單純只是腦部退化型失智，飲酒過量、藥物中毒……，都有可能導致長期性的認知功能問題。」

也就是說，雖然大部分的失智症，都是腦部退化所致，但有些失智的病因，並不完全是出自中樞神經的問題。

長照險「只問結果，不論病因」，因此，不論是什麼原因造成的認知功能障礙，只要患者符合「失智狀態持續九十天以上」、「臨床失智量表（CDR）或簡易智能測驗（MMSE）中度以上」、「出現『時間、場所、人物』三項分辨障礙中的兩項以上」的三項理賠條件，就可以申請保險給付。

不過，目前長照險的理賠申請，幾乎都需每年提交相關文件證明；雖然大部分的失智症都是不可逆，只能延緩、不能改善，但如果是少數「可逆型失智症」，例如腦部創傷、甲狀腺機能異常、營養失調所導致的失智，由於經治療後有機會恢復，所以一旦恢復到一定水準，不符合理賠條件，就無法繼續申請給付。此外，也必須同時符合前述三項理賠條件，若其中一項不符合，就無法申請理賠。

【失扶險】
失智嚴重到神經障害等級 
依失能等級給付保險金

至於失扶險，則是強調失能等級。「失智症會出現各種併發症，例如四肢退化、吞嚥困難、排尿出現問題等，就算有的患者沒有這些狀況，但也可能發生吃錯藥、服藥過量……，這都可能增加失能風險，嚴重甚至縮短壽命。」林冠宏強調。

相較於長照險的理賠認定，分為「失能」（依巴氏量表等臨床評量表）及「失智」（依CDR等量表評斷失智程度）兩大類；失扶險的評斷標準，不著重在失智程度，而是以失能的嚴重程度來判定。

依「失能等級表」給付保險金的失扶險，與失智最相關的給付項目就是「神經障害」。而神經障害的審訂，須經由精神科、神經科、神經外科或復健專科醫師診斷，中樞神經系統機能障害程度符合失能等級，才能符合申請理賠，而中樞神經系統機能障害，目前有五種等級，分別是第一、二、三及第七及第十一。

從各壽險公司的失扶險保單條款來看，失能等級十一，就可申請一次保險金；但如果是分期給付的「失能生活補助保險金」，失能等級須達一～六級，才能理賠。

換句話說，如果已符合長照險的三項理賠條件（失智狀態九十天以上、失智量表中度以上、分辨障礙兩項以上），但失能等級只有七級，則長照險的一次保險金和分期保險金都會理賠，至於失扶險，就只會賠一次金，不會理賠分期保險金（失能生活補助保險金）。

但也有可能的狀況是，失扶險理賠，長照險不賠。例如臨床診斷量表（CDR）或簡易智能量表（MMSE）只有輕度，或分辨障礙三項只有一項，就算失智程度可能已達到失能等級表的給付標準，但長照險還是不會理賠。

整體來看，失扶險以失能等級認定明確為主要訴求，而長照險則是針對失智有明確的理賠標準，前者強調失能程度，後者依據失智狀態，怎麼選擇沒有標準答案，畢竟每位失智症患者的病因、病程、失能程度都不同，唯有提早為失智做好準備，才能無後顧之憂。

延伸閱讀：

全台27萬失智人口 專責照顧機構僅一家

長期服用抑鬱劑 可能導致失智症？