文/編輯部|《現代保險》雜誌 | 2019.05.03 (新聞)

日間住院 理賠爭議不休

心理疾病患者需要長期治療，以建立與他人之間的認同感及歸屬感，重新回到社會生活，緩解精神症狀，因此對於社會適應困難、需接受復健治療的患者，醫師會安排日間住院，藉由團體成員間的互動，改變個人的行為及人格，協助病人復健。根據衛福部統計，2017年曾因精神疾病而就醫者逾11,198.8萬人次，平均每天30,679人次，其中住院有28.1萬人次。

早期壽險業賣的醫療險，都將精神疾病除外，直到1998年，財政部公布實施「住院醫療費用保險單示範條款」後，各公司才推出新住院醫療保險單，將精神疾病納入保障範圍。按保單條款規定，只要經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，就可向保險公司申請住院日額理賠。

不過，由於「日間住院」治療有時僅是影片欣賞、卡拉OK、生態之旅等活動，保戶如果購買三單位醫療險，一天就能申請3千元住院日額保險金，比一般上班族還「好賺」，也讓保戶有為取得保險金而長期留院的道德風險，保險公司若認為不符住院定義而拒賠，雙方就會對簿公堂。

據壽險公會統計，2009年至2013年，日間住院理賠金額，已占整體醫療險理賠支出2成左右，且有2到3成醫療險保戶，都曾申請日間住院理賠。對壽險公司來說，日間住院「賠很大」。

為避免理賠浮濫，2014年金管會修改住院醫療險示範條款，並自5月1日生效同意保險業者可設計「給付」或「不給付」日間住院的醫療險，或採「限制天數或限制金額」來理賠，例如1年限制只賠30天或1天限制只賠1千元，降低因日間住院而爭訟的機率。

 

給付日間留院適用 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第35條所稱之日間留院。 不給付日間留院適用 本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。

 

親晤要保人、被保險人 業務員重要操守

心理疾病患者投保也衍生出業務員職業道德的問題，以2013年3月發生嘉義醃頭分屍案為例，嫌犯陳佳富於2011年開始替胞妹陳婉婷投保總計636萬元意外險及壽險，要保人及被保險人都是陳婉婷，受益人則只有陳佳富一人，檢方懷疑陳佳富為了保險金而痛下毒手，但死者陳婉婷有十多年精神疾病且領有中度身心障礙手冊，為何可以投保意外險及壽險？業務員招攬顯然有疏失，林麗銖表示，業務員一定要親晤被保險人，並取得被保險人親簽同意，若未善盡職責致保戶權益受損，所屬公司應依保險業務員管理規則規定懲處，停止招攬6個月。

慢性精神病 可領重大傷病卡

心理疾病需要時間好好療養，但失去工作使收入中斷，加上醫療費用負擔重，慢性精神病患者，包括老年期及初老年期器質性精神病態、亞急性譫妄、情感性精神病、妄想、幼兒自閉症、兒童崩解症等，經專科醫師開具診斷書，加註醫師證號申請重大傷病卡，可免健保部分負擔，減輕長期就醫的費用負擔。

在國外，看心理醫師是很稀鬆平常的事，醫師呼籲民眾，如果真的有心事走不出來，別因為擔心會留下就醫記錄，日後可能造成投保困難而延誤病情，適時與醫師聊一聊，有益身心健康。

 

 

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精彩全文，詳見315期《現代保險》雜誌。

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