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新聞 醫療、健康保險
日間住院有風險 保單設限
文/編輯部 | 現代保險雜誌 | 2018.03.13 (新聞)

心理疾病患者需要長期治療,以建立與他人之間的認同感及歸屬感,重新回到社會生活,緩解精神症狀,因此對於社會適應困難、需接受復健治療的患者,醫師會安排日間住院,藉由團體成員間的互動,改變個人的行為及人格,協助病人復健。根據衛福部統計,2013年曾因精神疾病而就醫者逾238.8萬人次,平均每天6,543人次,其中住院有12.6萬人次,平均住院天數為一一2.9天,大幅高出總平均住院天數11.6天,位居第1。

早期壽險業賣的醫療險,都將精神疾病除外,直到1998年,財政部公布實施「住院醫療費用保險單示範條款」後,各公司才推出新住院醫療保險單,將精神疾病納入保障範圍。按保單條款規定,只要經醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療,就可向保險公司申請住院日額理賠。

不過,由於「日間住院」治療有時僅是影片欣賞、卡拉OK、生態之旅等活動,保戶如果購買3單位醫療險,一天就能申請3,000元住院日額保險金,比一般上班族還「好賺」,也讓保戶有為取得保險金而長期留院的道德風險,保險公司若認為不符住院定義而拒賠,雙方就會對簿公堂。

據壽險公會統計,2009年至2013年,日間住院理賠金額,已占整體醫療險理賠支出2成左右,且有2到3成醫療險保戶,都曾申請日間住院理賠。對壽險公司來說,日間住院「賠很大」。

為避免理賠浮濫,2014年金管會修改住院醫療險示範條款,並自5月1日生效同意保險業者可設計「給付」或「不給付」日間住院的醫療險,或採「限制天數或限制金額」來理賠,例如1年限制只賠30天或1天限制只賠1,000元,降低因日間住院而爭訟的機率。

 

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精彩全文,詳見315期現代保險雜誌。

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