文/何楷平｜《現代保險》雜誌 | 2019.04.08 (新聞)

新竹一名郭姓男子，2015年7月透過保險經紀人公司，陸續向富邦人壽、保德信人壽、新光人壽、南山、泰安產物，以及新光產物、安達產物等7家保險公司，投保一年期意外險、傷害醫療險等。

同年10月19日，郭男在公司樓梯間不慎跌倒，送醫後發現顱內出血、韌帶撕裂傷等症狀，在國泰醫院住院45天。2016年4月，郭男向保險公司申請理賠，富邦、保德信、新光人壽、南山、泰安產物都理賠；但新光產、安達產物2家保險公司，則分別以「與意外傷害事故有別」、「無法證明有意外事故之發生」為由，拒絕理賠保險金。郭男不服，一狀告上法院。

這場判決最大的爭議點，就在於「郭男跌倒，算不算意外傷害？」而這也是意外險、傷害醫療險賠不賠的關鍵。

雖然有5家保險公司都理賠，但也不能代表郭男的跌倒，就是意外造成。郭男除了要求新光產、安達產給付保險金之外，還獅子大開口，要求連同訴訟代理費、懲罰性賠償金等123萬餘元，都要一併理賠。

郭男發生事故後，其他保險公司都乖乖給付保險金，但新光產、安達產決定硬起來！業者祭出這兩招，輕鬆打臉郭姓保戶。

一、主訴露餡，「是不是意外？」不打自招

郭男聲稱，因為公司樓梯間狹窄，不慎踩空跌倒，符合意外傷害險「外來、偶然、不可預見」等要素。

但保險公司調閱紀錄發現，郭男在救護車上，出現「癲癇／抽搐」現象，且送達急診時，郭男親口向護理人員說：「早上6點多感覺左側肢體不自主抽搐，剛剛買便當忽然感覺頭暈昏倒」，住院診斷也有「癲癇症狀」紀錄。

換句話說，郭男跌倒並非單純踩空。法官也認為，跌倒原因很多種，郭男無法證明跌倒是意外所致，再加上病歷由郭男主訴，強辯跌倒是意外事故，太牽強了。

二、主力近因原則：一連串原因致跌倒，以「最早發生的原因」為主

東海大學法律學院教授卓俊雄解釋，如果有2個以上的原因，且每個原因之間沒有中斷、是連續發生的，主力近因就會以「第一個發生的原因」當作事故原因。

事發當天早上，郭男就有身體不適的症狀，中午外出爬樓梯時，因為頭暈昏倒，接著在樓梯間跌傷。從「身體不適→頭暈→跌倒」這樣的順序來看，事故發生原因是身體不適，屬於個人內在因素，不符合意外險理賠要件的外來因素。因此，法官判新光產、安達產不須理賠保險金。全案可上訴（新竹地方法院民事判決106年度保險字第2號）。

 

 

 

 

延伸閱讀：

職業等級低估 保額融通不打折 但警媽仍不滿補繳保費?

洗頭洗到腦中風 是意外？還是疾病？

 

 

 

 

精彩全文，詳見349期《現代保險》雜誌。

歡迎加入＜現代保險Fb粉絲團＞＆＜現代保險LINE＠好友＞，每天接受最新保險、健康資訊！