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新聞 公、勞、農、健保
健保向強制險討醫療費合理嗎?
文/鄭慧菁 | 2013.12.01 (月刊)

一手催生強制汽車責任保險的柯媽媽(柯蔡玉瓊),為阻止健保署依法A走民眾多年繳費所累積的強制車險保費,四處陳情呼籲修改《全民健康保險法》第九五條,有關健保署可以代位向強制汽車責任保險保險人請求賠償的規定。

補黑洞 健保歷年A走強制車險二五○億元

強制車險有傷害醫療給付二十萬元,優先賠償車禍受害人後若有餘額,健保署可向強制車險代位求償,但只限與車禍相關的醫療費用。假設車禍受害人到醫院接受診療花掉二十萬元醫療費用,其中二萬元自付,其他為健保負擔,受害人可以向產險公司申請強制險醫療給付二萬元,而健保署則可以向產險公司求償剩下的十八萬元。

然而,柯媽媽指出,實務上健保署卻把受害人在車禍發生到結案之間耗用的醫療費用,不論是否與車禍有關,都一併向保險公司求償,強制車險歷年來至少被健保A走二五○億元!

強制險診療費用 七成六給健保

現行強制車險給付項目包括死亡、殘廢,以及醫療給付三大項,其中,醫療費用又分為急救費用、診療費用、接送費用以及看護費用四項。柯媽媽指出,被健保署當成提款機的就是其中診療費用。二○一二年度的數據顯示,強制車險診療費用共賠付四○.一億元,其中健保局拿走三○.六億元,比例高達七六%。

換句話說,車主除了要繳健保費之外,強制險保費中另有七六%被拿去補健保黑洞。柯媽媽強調,剝削人民血汗錢的健保法第九十五條第一項第一款一定要刪除,才不會讓全國車主繳交的強制車險保費落入健保口袋。

勞工傷病醫療 職災保險給付

健保署財務組組長洪清榮表示,車禍受害人的醫療費用由強制車險給付合情合理,反而是轉嫁給沒有車輛的一般民眾才不合理。

洪清榮指出,勞工的傷病醫療費用也是由職業災害保險給付,二○一二年共給付三十億元,因為職災民眾會持職災傷病單就醫,醫療支出直接由職業災害保險給付,因此不需立法代位求償。

不論因果 理賠結案日之前的醫療費皆可申請

洪清榮表示,健保署原本希望能夠根據強制汽車責任保險法所賦予的二年請求權時效規定,向強制險代位求償,但產險公司認為時間太長,希望能以事故發生日起至理賠結案日(平均時間約為四個月)之間發生的醫療費用為求償標準。

洪清榮指出,健保署與產險公司後來討論出一個折衷的方案,即不論是否與交通意外事故直接相關,只要是車禍受害人在強制險理賠結案日之前發生的醫療費用,健保署都能一併向強制險求償。

健保求償率僅七十% 每件求償二.五萬

由此可見,健保申請非車禍造成的醫療費用,是與產險公司協議後的結果,由於強制車險醫療給付上限二十萬元,且必須先賠付車禍受害人,有餘額才會付給健保,因此健保向強制險求償的金額只達車禍醫療支出的七十%。也就是支出一○○元的醫療費用,只向強制車險追回七十元。

洪清榮表示,二○一二年健保向強制車險代位求償十二萬件,總金額三十億元,平均每件二.五萬元,並不如外界所言,健保會灌水把強制車險二十萬醫療費用上限用盡。

醫療費逾二十萬的車禍 每年五千件

洪清榮指出,強制車險自一九九八年開辦至今,已十度調降保費,四度調高保額,但醫療費用上限始終維持二十萬元。隨著車輛變多,車禍傷亡人數不斷攀升,二十萬元的醫療費用對重大傷患而言根本不夠。

依過去經驗,每年約有五千件車禍醫療支出超過強制車險保額上限,洪清榮建議,強制險醫療費用的保額應適度提高,才能忠實呈現車禍造成醫療支出的情況。

公安、公害、食物中毒、重大交通事故 健保共已求償一六○○

事實上,健保不只向強制車險代位求償,根據《全民健康保險法》第九五條規定,保險對象發生對第三人有損害賠償請求權的保險事故,全民健保在提供保險給付後,可代位行使損害賠償請求權。例如,餐廳火災造成客人受傷,健保可向餐廳依法強制投保的責任保險保險人請求;空難等重大交通事故、冷凍公司氨氣外洩等公害事件健保都可向業者投保第三人責任保險的保險公司請求,如果未投保則可向該負責任的業主求償。

洪清榮表示,公安、公害、食物中毒等的醫療費用,都訂有代位求償的標準,其中,公安醫療費用為五萬元,其餘醫療費用十萬元,健保就可向肇事者進行求償,但因為因果關係難認定,目前求償金額並不高。

截至目前為止,公共安全事故健保成功求償三十三件,總金額達八六○萬元;食品中毒求償二十件,金額為五四五萬元;公害求償四件,金額六十八萬元;航空、捷運、船運等重大交通事故共求償四件,金額一三二萬元。四者合計一六○○萬元。

健保取消代位求償 全民多負擔一三○元

洪清榮指出,健保精算保費時,並未將車禍或公安、公害、食物中毒、重大交通事故所造成的醫療支出計算在內,因此依法具有代位求償的權利。若取消健保代位求償權,將相關費用轉嫁給二三○○萬民眾,以一年代位求償金額三十億元計算,平均每人每年需多支出一三○元健保費,況且這些事故都是由車主造成,卻要全體民眾分擔,顯然並不合理。








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