文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2022.09.01 (月刊)

實施將近三十年的全民健保，被全球各國譽為「台灣之光」，也是加速商業醫療險（以下稱商保）發展的助攻要角。然而，榮光背後是醫療人員的血汗陰影，健保財務短絀的黑洞愈來愈深，健保永續也成為各界關注焦點。

「健保不能垮」是全民共識，更是國安議題；而同樣提供國人醫療保障的商業保險公司，不但比民國八十四年開辦的全民健保還要早投入醫療險，對國人醫療保障需求的敏銳度高，因應醫療科技趨勢開發創新保障的能力也強，累積將近半甲子醫療險的經驗，對國人醫療保障的貢獻，並不亞於全民健保。

事實上，健保和商保的關係，不純然只是「商保補健保」這麼簡單。健保署署長李伯璋多次公開表示，「健保想要永續經營，應和商業保險合作。」

一個是社會保險，一個是商業保險，即便兩者的經營模式截然不同，但「提升國人健康，完善全民保障」是雙方共同的目標。既然如此，商業保險有沒有可能踏出「補健保不足」的局限，在全民健保永續的道路上，參與更多創新合作的可能？

全民健保上路後 醫療險投保率暴增

保險公司在民國五十六年開始經營醫療險，早期大多以癌症、住院、手術及門診等保障內容為主，隨全民健保實施上路，保險公司便陸續推出定額型、日額型及實支實付型醫療險；而「補健保不足」不但成為商業醫療險的最大賣點，更是加速拓展市場的最佳助攻手。

民國八十四年全民健保開辦，當時台灣商業醫療險投保率僅○．三九％，直到去（一一○）年已飆升到三四六％，大幅成長。

可見健保上路之後，國人對醫療保障的需求不但沒有因此衰退，反而呈現穩定成長的趨勢，這和健保制度的調整、國人健康意識的抬頭、以及新興醫療科技造成自付費用攀升等，都有密不可分的關聯。

健保資料庫未開放 商保費率精算恐失準

健保署署長李伯璋提出「健保應和商業保險合作」，更公開支持「適度開放健保資料庫」，這對保險公司來說無疑是一劑強心針。因為保險仰賴大數法則，資料數據是費率精算的基礎，更是商品創新與開發的利基；然而，即便全民健保已經累積將近三十年的經驗資料，保險公司至今仍然無法直接取得這些資源，作為商品開發或費率精算的參考基準。

這也是國內保險業者在醫療險創新發展歷程中，始終無法突破的關卡。「直到現在，所有創新給付商品的費率設計，大多還是參考國外相關研究報告，或是透過再保公司提供經驗數據，至於國內健保資料庫，除非有學者或研究機關公開發表，保險公司才能得到這些二手資料。」台灣人壽策略長暨營運總處處長葉栢宏說。

針對個資或隱私的問題，「保險講求的是大數法則，我們不在意個人數字，而是群體的數據。」富邦人壽財務精算處資深副總經理廖運宏強調，對保險公司來說，個人的數字不重要，群體的數據才有意義。就大數法則的基本精神來看，當風險單位的數量愈多，預期損失的結果就會愈貼近事實，保險公司就能精準預測危險，給予合理的費率定價，在收取保費和理賠損失之間，算出最精準的數字。

然而，即便各界「支持適度開放健保資料庫」呼聲愈來愈高，健保資料庫提供學術業界的使用權限，仍在大法官宣告「部分違憲」的判決結果下，再次面臨卡關的窘境。

國人自付醫療費用增 取得數據 有利商品開發

在健保資料的取得卡關了，那保險公司有其他路可以走嗎？台灣民眾就醫，除了健保這個選項，還可以選擇自費。

根據衛福部統計，台灣每個家庭自掏腰包花在醫療保健的自付費用，一年比一年增加，占經常性醫療保健支出（CHE）的比重，也愈來愈趨近全民健保實施之前的情況。

全民健保上路，民眾自付醫療支出仍逐年增加，加上國人健康意識提升，醫療科技日新月異，愈來愈多新式療法、新醫材相繼問世，但這些項目不一定會列入健保給付範圍，使得以「補健保不足」為主要訴求的商業醫療險提升銷售賣點，愈來愈多保險公司也開發出針對自費醫材相關的保險商品。

然而，自費醫材項目及費用等經驗統計數據的取得，也是一大挑戰。

「這些自費數據，都是各家醫院內部的資料，保險公司無法取得，」南山人壽商品精算暨數據管理功能資深副總經理陳維新表示，無法取得自費相關的完整醫療數據資料，就會影響保險公司的商品定價。

「如果保險公司可以取得國人常見的自費醫材項目及所需費用，不但有助於保險公司開發自費醫材保險商品，在商品設計或費率訂價上也可以更精準，有效發揮『商保補健保』的功能，讓有需求的民眾提昇醫療品質。」國泰人壽副總經理凃薏如說。

對部分民眾來說，就算沒有「自費必要性」，但因為「保險有賠」而直接選擇最昂貴的自費項目，這樣的情況並不是少數；然而，這不但可能造成醫療資源的浪費，更會影響商業保險理賠損失率的估算，最終成本還是會以「調漲保費」的形式轉嫁回到民眾身上。

換句話說，取得國人在自費醫材項目、所需費用等數據，保險公司在自費醫材保險商品的費率訂價上，就能更符合大數法則、更精準、更接地氣、更趨近大多數國人的實際風險，在商品設計的前端能更精準計算損失風險，而不至於像被矇著眼，過度仰賴後端的理賠結果。

健保商保有共同目標 攜手合作提升國人健康

商保和健保之間的合作，不是一朝一夕就能得出結論。但隨著各界對健保永續的關注，國人對商業保險的仰賴，健康管理意識和醫療品質追求的提升，只要能夠達成「提升國人健康，完善全民保障」目標，都應該被納入健保商保合作的討論。

新式醫療保額補充包 特定期間提高保障

「實支實付是最能體現『商保補健保』概念的一種商業保險，」陳維新說。

「實支實付」顧名思義就是看「實際支出」的費用多少，保險公司再「按實給付」給被保險人。近年來，隨著民眾住院自費可能性增加，自費藥物或自費材料也愈來愈多，也讓實支實付醫療險愈來愈受市場青睞。不過，由於大多數民眾的實支實付給付額度上限，只有十萬、十二萬元，若自費動輒數十萬甚至百萬，恐怕杯水車薪。

以癌症為例，根據癌症希望基金會公布的「癌友自費調查報告」發現，台灣高達七成五癌症患者曾自費治療，兩成癌友自費金額超過百萬元。

李伯璋建議，商業保險可加強針對自費或自付差額特材，或無需住院但需高額醫療費用設計保單商品，特別是罕病、癌症治療的自費藥品的給付，以商業保險「醫療險補充包」方式，提供民眾選擇投保的考量。

陳維新指出，如果要把終身癌症險的額度拉高到百萬元，對民眾來說保費負擔可能太重，所以有些保險公司會在癌症險另外設計附加條款，針對新型療法提供保障補充。

強化事前預防 健保商保不浪費

「如果無法從後端的給付去控管，也許從前端的事前預防，也是一個方法。」廖運宏認為，隨著台灣人口老化、新型醫療增加，不僅健保制度面臨收支平衡的挑戰，商業保險也同樣面臨理賠率持續攀升的難題，「想要降低醫療成本支出，外溢保單就是一個很好的鼓勵方式。」

外溢保單以提供保費折減或增加額外保額等誘因，鼓勵保戶養成運動習慣，讓傳統保險公司的角色從「事後理賠」功能進一步向前延伸至「事前預防」。

凃薏如認為，保險業需要轉型，除了提供具健康促進的外溢保單，降低理賠成本、社會醫療支出，此外，也可以透過和健保署、國健署等相關機構的合作，例如宣導四癌免費篩檢的同時，讓更多民眾了解外溢保單，鼓勵促進自身健康，達到民眾、保險公司以及社會三贏的局面。

健保永續 商保創新 好的醫療環境 需全民共識

商保健保如何合作？想要找到最好的答案，恐怕沒那麼容易。不論是健保財務困境，或是商保理賠損率的攀升，都脫離不了人口老化、平均餘命延長、醫療科技進步，進而造成醫療支出節節升高。

健保面臨財務困境，被迫緊縮給付總額，而醫院為營運考量鼓勵多做檢查或自費，民眾一旦自費，就申請保險理賠，保險公司理賠壓力增加，只好限縮理賠範圍或提高保費，卻可能引發保戶不滿的聲浪。

然而，不論是健保財務困境，或是商保愈來愈貴，都不是眾人所樂見。「使用者付費」天經地義，當醫療支出增加，不可避免的，就必須有人吸收；但開源（提高費率）這件事，恐怕不是那麼容易。

那節流（控制支出）呢？也許我們無法控制醫療成本增加，但卻可以減少醫療資源的浪費；商保和健保的合作，某種程度也仰賴民眾的「配合」，扭轉「大病小病都要跑醫院」的習慣，不再過度追求「高CP值」，或許也是「健保和商保的合作」這條艱難改革路上，最簡單卻也最重要的起始點。

健保資料庫開放？大官法宣告「部分違憲」 今（111）年8月台灣人權促進會聲請釋憲，認為健保資料庫開放學術使用時，未告知民眾，違反正當法律程序，憲法法庭宣告「部分違憲」，要求相關機關3年內修正全民健保法或制定專法，保障人民隱私權。 對此，衛福部也提出分析，強調台灣防疫成功的關鍵要素，就是善用健保資料庫和移民及海關資料的串聯，如果大法官宣告違憲，可能造成取樣偏誤，引發學術界反彈，阻礙醫療科技進展。支持適度開放資料庫的健保署也認為，如果禁用健保資料庫，除了影響醫學研究、國家政策擬定、公共衛生發展，還有礙國民健康促進。

 

打破全有全無的給付模式 以部分負擔創造商保價值 自衛福部最新公布「2021國人十大死因排行」仍以癌症高居榜首之後，有關癌症的自費調查、健保永續經營的改革，以及運用商業保險補位健保等記者會和論壇也是沸沸揚揚，從而放大網路聲量，引發各界討論。 身為醫師的林靜儀立委也提出看法，認為保險公司以健保為公正第三方，醫療險多依據健保給付範圍設計，使得商保和健保給付重疊，有的治療在健保給付之後還有數張保單重複理賠，有的卻是全部自付費用。 「這種全有或全無的給付模式，使民眾為了讓商保可以理賠，反而先質問健保為何不給付？」她以早期自費上萬元的手術自動縫合器為例，原本是靠醫師縫合，但這種醫材一夾一刷就能馬上自動縫合，不僅速度快、出血量少，密合度也更佳，因此健保會委員促請2016年納入健保給付，一年約3萬人受惠，每年費用支出高達2.8億元。 她進一步指出，「健保採取總額制，餅就只有那麼大，要納進這2.8億元，就代表要縮減其他項目，反而使基本治療的給付日漸困難，同時也影響弱勢族群的權益。」以手術自動縫合器為例，雖是好的醫材，但並非不可取代，健保應該是納入不可取代的治療，可取而代之的醫材則列為自費選擇。 她強調，「健保不可能包山包海，而是要採取部分負擔，才能納入更多治療的可能性。」例如癌症新藥一次療程100萬元，而健保假設有2億的額度可用，一年受惠200人，就剛好2億元；若是更昂貴的新藥，譬如是300萬元，在相同預算2億額度下，能幫助的病患就僅67個不到，畢竟健保的資源是有限的。 「但問題是這兩種用藥都很重要，若能採取部分負擔，如將300萬的新藥拆分成健保給付100萬和自費200萬，接著商業保險就能設計較好的癌症保單，幫忙分擔一部份的個人自費。」 對於目前多以癌症險一次金給付用來彌補高額的標靶藥物，或用實支實付型醫療險支付先進的達文西手術等，她深有所感地表示，「健保必須透明化，才能讓保險公司有足夠的資訊，針對自費項目設計保單算出保費，例如疾病的發生率、病患人數和醫院治療的發展等。特別是新藥的研發，更需要研究機構和藥界的學者專家一起投入，才能提前掌握新藥推出的時間、病患的需求、估算的成本，進而讓民眾引為購買保單的判斷。」 她強調，「這是很大的工程，但只有當商保可以補充健保的缺口，商保的價值才會出來，也才有發展的機會。」 整理●邱建文