打從有傷害保險以來，意外事故的判定爭議就從來沒停過，而爭議的點不外乎是保險公司和保戶之間對於「意外」的解釋始終存在著落差。「意外」是種概念，一般大眾對意外的普遍認知為偶然的、不可預知的突發事件，但保險公司對於「意外」則有更嚴謹的定義。

傷害保險單示範條款明定承保範圍為「意外事故所致之體傷或死殘」，並進一步解釋意外事故為「非由疾病引起之外來突發事故」，例如因高血壓、貧血暈眩而滑倒、落水，或是開車時因心肌梗塞無法控制車輛導致車禍等由疾病引起的意外事故，就不在傷害險理賠範圍。

反之，車禍造成全身多處擦傷，但未即時就醫治療導致全身性感染致死，雖然感染而死為疾病範疇，但起因為非由疾病引起的意外車禍且感染為傷口曝露在空氣中所導致，為一連續、合理的過程，所以自然在承保範圍內。

不過疾病與意外經常是一體兩面的，舉例來說，因烈日曝曬中暑造成器官衰竭死亡、受驚嚇導致中風而死，以及路跑引起心因性猝死等，這類看起來是意外卻又不能排除疾病致死的事故，便容易衍生傷害險理賠爭議。

至於意外事故引發自身痼疾導致傷勢加重致死，例如癲癇患者失足落水，結果因為緊張導致癲癇發作而溺斃，或於海邊戲水時不慎擦傷導致感染海洋弧菌，但因患者帶有肝炎導致感染加劇而死，一般來說，保險公司會主張事故原因雖為意外，但若非患者帶有痼疾，不會造成傷害，因此拒賠傷害保險金。

不過，也有學者認為，失足落水、海濱戲水擦傷等意外事故為患有痼疾的被保險人不可預見，如果因此引發痼疾並加重傷勢，保險人不應以疾病為由拒絕理賠。

觀察國內法院對傷害險爭議的判決，大部分事故只要符合非由疾病引起、外來、不可預見，且與體傷、死殘的結果具因果關係，保險公司就必須理賠傷害保險金，至於被保險人行為的結果是否為可預見，或是最終的體傷、死殘是否以疾病為主因所導致，由保險公司負舉證責任，在這種情況下，保戶的贏面通常較大。

精彩全文，詳見309期《現代保險健康理財雜誌》。