高雄梅太太遇到的問題：我先生罹患胃癌，從去（一○一）年六月開始住院化療，因病情嚴重惡化，中間僅十一月初出院一次，且十天後再度入院，直到今年一月中旬在醫院身故。

後來我向U保險公司申請癌症險理賠，保險公司在核算出院在家療養保險金時，僅理賠十一月初出院那十天，而非按照第一次住院天數理賠，理由是我先生馬上又入院，實際上並沒有在家療養，此外，保險公司以我先生在住院期間身故為由，拒絕按第二次住院天數理賠出院在家療養金，請問保險公司的做法是否合理？

中心顧問協助：「出院在家療養金」主要目的在於提供保戶出院後的療養補助，通常是以住院天數作為給付標準，也就是住院幾天，就理賠幾天的出院在家療養保險金，額度通常是住院日額的一半或是四分之一，是癌症險及日額型住院醫療險常見的給付項目。

早期保單 按「實際在家」標準計算

早期的保單對出院在家療養保險金的認定標準較為嚴格，因此容易產生爭議。梅先生九十三年投保的癌症險保單條款約定：「被保險人在保險契約有效期間內，接受住院診療後出院在家者，本公司按實際在家療養日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付癌症在家療養保險金，但每次最高給付以實際接受癌症住院治療日數為限。」

保單雖然寫明按「實際在家」療養日數理賠，但事實上範圍難以界定，若保戶出院馬上開始工作，是否就不核給在家療養保險金？另外，保戶出院後通常會馬上申請保險給付，保險公司又該如何認定保戶實際在家療養的日數？

假設梅太太在先生第一次出院後馬上申請癌症險理賠，而得到全額的在出院家療養保險金，等到第二次申請癌症險理賠時，保險公司是否會追回第一次理賠「多付」的出院在家療養保險金？

金管會函令 按費率基礎計算出院在家療養保險金

針對這樣的問題，金管會曾發函詢問各公司的作業準則，後來於九十六年五月函令壽險公會，要求轉知各公司確實檢視保險契約條款的約定與保費基礎是否一致，如於理賠時有疑義應確實依保險法第五十四條第二項的規定，以有利於被保險人之解釋為原則辦理，杜絕理賠爭議。

換句話說，若壽險公司堅持要遵照條款約定，按保戶實際在家療養天數來理賠，就必須提出計算出院在家療養保險金的費率中，是以「實際在家」住院日數因子計算，而非純以住院日數作為計算因子。

雖然在金管會發函後，大多數的保險公司都將保單條款中的「出院在家療養保險金」的部分，改為「出院療養保險金」或「住院補償保險金」，約定以住院日數作為核給標準，且將舊保單「出院在家療養保險金」的給付條件，放寬為不論保戶是否實際在家療養或於住院期間病故，都按住院日數核算。

不過，據了解，包含U保險公司在內，確實有少數公司採用實際在家療養的費率因子計算，以獲得較便宜的費率，且堅持出院在家療養保險金必須按實際在家療養天數核算，理賠標準相對較嚴格。

實際在家療養日數計算 不利重病保戶

經過中心顧問了解，即使採用實際在家療養日數作為給付標準，保險公司理賠後並不會真的去追蹤保戶在家療養情況，即使被保險人出院後馬上工作，保險公司也無從得知。

不過，若保戶出院後馬上又住院，保險公司就會在受理第二次住院的保險理賠時，扣除前一次多付的出院在家療養保險金。此外，被保險人若是在住院期間病故，保險公司也不會理賠出院在家保險金。

換句話說，保戶若因病情嚴重反覆住院，甚至在醫院中身故，獲得的出院在家療養保險金反而比出院後健康狀況良好的保戶少，保單條款明顯不利於重病保戶，對希望透過癌症險或醫療險獲得較好醫療照顧的保戶也不公平。

此外，若被保險人第一次住院十八天，出院後兩天又再次住院三天，原本僅能領取兩天出院療養保險金，但如果被保險人選擇不申請第二次住院的理賠，是否就可以領得第一次住院十八天的出院療養保險金，保險公司也無從得知，必須「實際在家療養」的理賠規定十分弔詭。

U公司理賠第一次住院的 出院在家療養保險金

中心顧問向保險公司表達前述看法後，獲得U保險公司善意回應，同意以融通理賠方式給付保險金。

梅先生於去年六月十五日住院，十一月一日出院後十天就又再度住院，直到今年一月十六日病故，一共住院二○七天。由於梅先生在第二次住院期間病故，因此U保險公司同意理賠第一次住院共一四四天的出院在家療養保險金，按住院日額一千兩百元的半數計算，梅太太共獲賠八萬六四○○元。