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新聞 醫療、健康保險
一樁因久候理賠金而引發時效爭議的理賠官司
文/編輯部 | 2005.08.01 (月刊)

如果問到消費者要買保險或是再加保,最偏好的什麼樣的險種?從本刊連續12年來針對全國消費者壽險購買行為的調查資料顯示,自89年開始到現在,醫療險是消費者投保的首選。而從壽險公會的統計資料來看,93年醫療險有效契約(含個人與團體)件數共有5,424萬件,比92年的5,151萬件成長了5.3%;就保費收入部份,93年醫療險有效契約總保費收入達1,613.45億元,相較於92年的1,259.22億元成長28%。顯然民眾對於運用保險做為醫療費用準備的意識大為提高。

民眾投保醫療險的比例雖呈現成長趨勢,可是因申請醫療險理賠而衍生的爭議也逐年增加,光是保險局公佈93年度上半年理賠申訴案件統計中,醫療險就佔了47.74%,將近總件數一半的比例。當保戶申請理賠,因對契約條款文字的認知與壽險公司產生歧異,而壽險公司又遲遲沒有正式給予回覆,透過申訴管道仍得不到滿意的結果時,最後的解決辦法就是對簿公堂。施淑雅與M壽險公司的理賠訴訟案就是一個例子。

腹痛難耐送急診 疑似卵巢破裂檢查結果竟是卵巢癌

經過擔任壽險業務員的同窗好友多次招攬,施淑雅於87年5月20日向M壽險公司投保終身壽險並附加日額2仟元的住院醫療險。

90年8月16日,施淑雅因腹部劇烈疼痛,由家人緊急送往中國醫藥學院附設醫院急診,經醫師診斷疑似卵巢破裂合併內出血,進行「腹腔鏡手術」並住院7天。後來病理報告顯示是惡性卵巢瘤,為顧慮長期治療的安全,醫師建議她在接受治療前先進行「人工血管植入術」,藉由植入人工血管減少血管及周邊組織壞死和相關併發症發生的機率。於是同月30日,施淑雅到院接受植入術。

接連進行2次手術後,施淑雅想到3年多前投保的醫療險承保範圍包括手術給付,而且給付的金額是用住院日額乘上不同手術類別所對應的倍數,於是拿出保單核對自己這2次開刀可以領到多少保險金。可是當對照手術類別及每日住院保險金額倍數表後,施淑雅發現表中所列的沒有一項跟診斷證明中所寫的名稱一致,幸好在給付表的下方有備註:「被保險人的手術項目不同於本表所列項目時,以表內相當程度的手術費用決定其補償金額。」於是施淑雅備妥理賠申請文件,請業務員代向M壽險公司提出申請。

壽險公司正式發出拒賠通知 距離保戶第一次申請2年又4個月

從施淑雅提出申請過了約半個多月,仍不見M壽險公司有任何回應,於是她在9月20日主動打電話詢問。M壽險公司給施淑雅的回覆是已經受理申請正在處理中,加上她後來必須持續往返醫院進行癌症治療,所以只斷斷續續透過電話查詢理賠申請的進度。到了91年11月12日,施淑雅轉到仁愛綜合醫院再度住院7天並進行「人工血管置放術」,出院後,施淑雅想到第一次申請「腹腔鏡手術」和「人工血管植入術」2項手術保險金還沒賠下來,因此除了就這次「人工血管置放術」提出申請外,順便瞭解M壽險公司的理賠進度。

可是前後提出2次申請,卻遲遲等不到M壽險公司回覆的施淑雅,每隔一段時間就打電話到M壽險公司詢問理賠進度,然而得到的答案總是「受理中」。面對M壽險公司始終不願明確回覆,施淑雅在93年1月28日向台中市政府消費爭議調解委員會申請調解後,M壽險公司才發函表示,第1次申請的2項手術給付已逾2年請求時效、第2次申請的手術僅為診療的醫療行為,不能算是手術,因此全部拒賠。

施淑雅看到M壽險公司拒賠的理由難以接受,一怒狀告法院,請求M壽險公司給付12萬元(3項手術皆按倍數表列「其他手術」最高20倍乘以投保的住院日額2仟元:3項手術×20倍×2,000元=120,000元)。因訴訟金額在50萬元以下適用小額訴訟程序,所以由台中簡易庭審理。

保戶認為 壽險公司故意拖延又強詞奪理

關於M壽險公司指出施淑雅第1次提出申請的2項手術給付已經超過請求時效的說法,施淑雅表示90年9月初即以理賠申請書檢附中國醫藥學院附設醫院的診斷證明書向M壽險公司提出申請,同月20日去電詢問,M壽險公司也表示已經受理。直到93年1月28日找上台中市政府消費爭議調解委員會申請調解前的這段期間,更多次打電話向M壽險公司詢問理賠進度,對方總是以受理中為由藉故拖延。依照保險法第65條第2項規定,在無從得知M壽險公司是否願意負起賠償責任的情況下,並沒有超過2年請求時效。

而90年8月16日因急診到中國醫藥學院附設醫院進行的「腹腔鏡手術」是第1次手術,當診斷出是卵巢癌第3期後,醫師認為應立即接受化學治療,並建議在進行化學治療前應先進行「人工血管植入術」是第2次手術,等到化療結束後,因必須拆除人工血管,進行「人工血管置放術」是第3次手術,根據醫師的說法後兩者皆屬手術,顯見M壽險公司推說第3次手術僅為診療的行為,不算手術的說法不合理,M壽險公司應按契約約定,依倍數表「其他手術」最高20倍給付3項手術保險金。

壽險公司說明 拒賠 依法有據

M壽險公司針對施淑雅的說辭提出抗辯:因根據施淑雅提供做為申請理賠的診斷證明書記載,第1次手術是在90年8月16日進行、第2次手術在同年的8月30日。這2次手術保險金的給付請求權已經超過保險法第65條2年時效,無庸置疑。

而施淑雅所稱的「人工血管置放術」,實際上是將注射座從靜脈植入以便利藥物注射,所以僅屬於用來施打藥物的裝置。並且根據「全民健康保險醫療費用支付標準」規定,「人工血管置放術」不是手術,只能算是診療的醫療行為。更何況施淑雅投保的醫療險附約條款第14條約定,手術保險金是依「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所載的手術倍數換算,而該表並沒有將「人工血管置放術」列入,因此沒有給付手術保險金的理由。

法官傳喚醫師當證人 判原告一部分敗訴一部分勝訴

聽完兩造的辯論後法官表示,按照保險法第65條規定,由保險契約所生權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。再者,依據最高法院71年臺上字第3435號判例,時效因請求而中斷,若請求人欲使請求時效中斷,就得在請求後6個月內起訴;如果僅是不斷的請求而沒有在6個月內起訴,就不能保持中斷的效力。而施淑雅雖然主張M壽險公司曾於90年9月20日表示受理所申請的賠案,但卻沒有在6個月內起訴,依民法第130條規定其時效不中斷。2次手術又分別發生在90年8月16日與30日,延宕至93年1月28日才起訴請求保險金,已經超過2年時效的規定;並且施淑雅曾經向M壽險公司請求給付,顯然已經知道可以請求手術保險金而沒有保險法第65條第2項第2款規定「危險發生後,利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者,自其知情之日起算」的情況。這部分應予駁回。

就「人工血管置放術」部分,兩造爭執的醫療險條款第14條,手術保險金依「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所載的手術倍數換算,並未約定所謂「手術」須符合「全民健康保險醫療費用支付標準」所列的「手術」。經審理時傳喚證人即仁愛綜合醫院醫師證實,確屬醫事上的「手術」。又M壽險公司「手術類別及每日住院保險金額倍數表」雖未列入「人工血管置放術」,但該表中既然有其他手術類別,「人工血管置放術」應該歸類在其他手術類別。然而M壽險公司卻將本屬於概括規定的其他手術類別,逕自規定區分為頭顱切開術、胸廓切開術、腹部切開術以及腫瘤根治放射手術,並給付不同倍數的保險金,足以表示M壽險公司推出此定型化保險契約及制定倍數表時,未臻周詳而有疏失。因此應做有利於被保險人的解釋,認定「人工血管置放術」為倍數表中所列的其他手術類別,並以該類別最高20倍給付。

官司打了半年 保戶獲判4萬元

全案從施淑雅提出告訴到審判終結共6個多月。而根據法官的判決,施淑雅僅能就第3次的手術,即「人工血管置放術」向M壽險公司要求給付保險金,因為所投保的住院日額為2仟元,依照條款約定的計算結果是4萬元(住院日額2,000元×20倍=40,000元),並加計自起訴狀繕本送達翌日即93年6月11日至清償日止,按年息百分之10計算利息。

(本文取材自931224台中簡易庭93年度中保險小更字第一號判決)








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