員林高太太遇到的問題：唸小學一年級的兒子去（一○○）年七月上課跑步時因為胸痛就醫，被醫師診斷出漏斗胸，後來到大醫院開刀治療，前後共住院了十天。兒子二歲多時我就為他向T壽險公司買了不少保險，也包括癌症險與住院醫療險，每年保費要三萬多元。但是當兒子出院我向T公司提出給付申請時，卻被打回票，理賠人員跟我說因為漏斗胸屬於天生畸形，是保單的除外責任，所以無法理賠。

但是我們從來都不知道兒子的胸部有問題，更沒聽過漏斗胸，這樣就不賠真的很沒道理。上週日看到「健康保險大家談」的電視節目，才知道有你們這樣的單位在協助民眾處理保險問題，我可以拜託你們幫忙嗎？

中心顧問協助：高太太在兒子二歲時替他投保住院醫療險，兒子七歲時因為漏斗胸住院開刀治療，申請理賠卻被拒絕，原因是保險公司主張漏斗胸是天生畸形，屬於保單的除外責任。到底醫療險的除外責任有哪些？T保險公司的主張是否合法？

必須是外觀可見的天生畸形才除外

根據住院醫療險保單條款的規定，被保險人如果因為故意行為（包括自殺及自殺未遂）、犯罪行為（譬如酒駕酒測值達到公共危險罪程度時）或施用毒品所導致的疾病或傷害而住院診療時，保險公司不負給付保險金的責任；此外，若被保險人因下列事故而住院診療時，保險公司也同樣不負理賠之責：

一、美容手術、外科整型。

二、外觀可見的天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行的牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產、分娩及其併發症。但下列情形不在此限…。

從條款可清楚看到，「外觀可見的天生畸形」是屬於保單的除外不保項目，如果被保險人因此開刀或住院所產生的醫療費用，保險公司就可以不負理賠之責。

投保後才發現的天生畸形也不賠嗎？

但是如果該天生畸形不像多指症、唇顎裂這種一出生就可明顯看出，而是屬於漸進式病變，在出生時可能就已存在，但要在幾個月甚至幾年後才會愈來愈明顯，就像漏斗胸這種疾病，這時候就要看在投保當時，被保險人的症狀是否已經從外觀可明顯看出，如果當時無法從外觀看出有異常狀況，那麼保險公司就不能以「外觀可見的天生畸形」的除外事項，來主張不負理賠責任。

病歷主訴證明投保前保戶已知情

高小弟在二歲時就投保醫療險，直到七歲唸小學後才被發現有漏斗胸而去就醫，雖然漏斗胸是外觀可見的天生畸形，但據高太太表示，高小弟二歲多投保時體況一切正常，外觀也沒有任何異常，兒童健康檢查手冊也沒有任何胸部有異常的記載。

不過，T壽險公司卻說，根據他們調查到的醫院病歷資料顯示，高太太在孩子就醫時就曾告訴醫師，說孩子一出生就發現他的胸部有異常，所以T公司因此判斷高小弟的漏斗胸是在投保前就可從外觀看出，因此才以除外責任主張不賠。

中心顧問為保戶爭取到十天住院保險金

雖然高太太一再說明，她真的不清楚甚麼是漏斗胸，投保前也沒看出兒子的胸部有異常，就醫時更沒有跟醫師說有發現孩子胸部有問題，但是從T壽險公司提供給中心顧問參考的病歷摘要，在「主訴」欄卻明白寫著「從出生就留意到有漏斗胸」。

經過中心顧問的協調，T公司最後願意以慰問金方式，融通給付高太太十天的住院保險金，但是手術保險金的部分就無法提供。