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今(二○一六)年七月,日本一所身心障礙者的照顧中心「津久井山百合園」遭前員工持刀闖入砍殺患者,造成十九人當場死亡、二十六人輕重傷的慘劇;嫌犯被捕後聲稱「被解雇而懷恨在心」、「若世上沒有身障者就好了」,引發社會關注。從嫌犯具攻擊性的語言,可以解讀出什麼?
壓力大 待遇差 日本長照鬧人手荒 國立臺北護理健康大學長期照顧系兼任副教授李光廷直指:缺人手、工時長、少休假、壓力大,是日本照護員所面臨的職場環境。
日本厚生勞動省根據現狀推計,到二○二五年,照護員供給量有二一五.二萬人,社會卻需要二五三萬名照護員提供服務;二○二五年之所以關鍵,是因日本戰後嬰兒潮的第一代(團塊世代)邁入七十五歲,提早十年預見未來近四十萬人的勞力缺口。
二○一三年的調查則顯示,居家照護員的離職率十四%、錄取率約十九%;在機構內服務的照顧員離職率與錄取率都較高,分別是十七.七%與二二.七%。介護勞動安定中心(介護労働安定センタ丨)做的相關統計也指出,近六成的在職受訪者認為人手不足;資金不夠、工作內容困難……等都是業界自認難以吸引新人加入團隊的原因。
這些調查資料血淋淋地展現日本照護員的艱困,日本有專門的照護員培訓學校,也有講習課程指導人員考照,但是仍有新人直到進入職場,才發現業界跟原先預想的不同。「一是薪資待遇、二是社會地位,再來是日本人的民族性格。」李光廷說明,日本企業採年功序列,薪資隨年資增加,員工黏著度愈高福利愈好,但福利機構照顧員平均年資七年、居家照服員甚至只有五年,對比全產業平均年資十二年,確實太少。而讓員工就算放棄年資也要離開的原因是──照顧員的工作真的不容易,不僅要細心、也要體力,面對前輩指責和小團體文化,人際關係的經營也十分重要;照料可能無法康復的患者、患者情緒失控出現言語或身體攻擊,也讓照顧者產生巨大精神壓力。加上日本人「不要給別人添麻煩」的民族性,即使有壓力也不敢隨意向他人傾吐,只能默默忍受,種種因素化為推力,逼使照服員離開職場。
李光廷表示,曾有學者來台考察,想了解外籍勞動者在台灣長照市場的現況,討論多年還是沒有下文。現在日本的外籍照護員須用日語溝通、以日文寫紀錄,並通過國家資格考試取得執照,若研習三年未考過就得回國,門檻較高。外籍勞工並不是日本用來解決人力缺口的方式,但是外籍配偶、主婦漸漸投入兼職服務,保留個人自由空間,也為市場挹注人力。
要認知 要尊重 照護文化緩步發展 台灣長期照護專業協會理事陳惠姿認為,長照的人力問題全世界共通,工作辛苦卻不一定有相應的報酬,她強調「長照是個有溫度的工作」,每位長照者的喜好和習慣都不同,不如醫療照顧一致化,而是要趨近於長照者的需求。在十年前,照顧工作的獨特性未被重視,照護員常被誤以為如同醫院看護,其實現在長照走向居家、社區化,大部分照護員都要進入家中服務,若沒有足夠認知,不容易長久留在職場。
而薪資福利往往是決定勞動力的一大要素,原先照服員時薪約一八○元,扣除行政費用後可能實領一五○元左右,在時薪調高到二二○元~二五○元後,已經慢慢建立誘因,三十歲以下的年輕人、男性職員投入長照服務比例漸增,若未來薪資持續提高,就能成為照服員市場的安定力量。
但陳惠姿坦言台灣的照顧文化還在發展中,如何消弭外界的誤解也是照護員必須面對的課題。舉例來說,許多居家照護員被當作傭人看待,但是照料長照者的飲食不用為其他家人準備餐點、為長照者洗衣物不是要洗晾其他家人的衣服、將使用過的浴室回復原狀也不代表要刷洗浴廁,部分家屬要求「順便」處理家事,讓照護員感覺不受尊重。此外,照護員也要擔憂家屬、長照者的不友善對待,性騷擾、言語及肢體暴力都是潛在危險,照護員即便遭遇不平也多半隱忍或是自我開解。陳惠姿肯定照護員的盡心盡力,「我在幫助別人」的信念是許多從業者的動力,但友善的工作環境,改善勞動條件,才能根本解決照護員的人力問題。
手足多 支援多 凝聚親情世代互助 日本不僅照護員職場艱困,放大到全體勞動市場來看,也面臨隱憂。日本總務省《就業構造基本調查》顯示,每年約有十萬人因為照顧失能家屬而中途離開職場,被稱為「介護離職」。這些離職者八成為女性,年齡在五十~六十五歲間,且原先多從事兼職工作;離職的主因是「除了自己以外沒有其他照料人手」、「無法兼顧工作與照料家人」、「職場不支援員工的照料責任」……等,從這些資訊也可了解到──家庭的長照重擔往往壓在收入較不豐的族群(如兼職不如正職、女性收入低於男性)。未來,因為蠟燭兩頭燒而不得已辭職的照顧者會愈來愈多,首相安倍晉三為此喊出「零介護離職」的口號,從長照設施、長照人才、在宅長照三方面支援照顧者。
在台灣,「家人」也是很重要的照顧資源,在一九四五~一九六五年出生的戰後嬰兒潮世代,家庭多半有五、六名子女,家人力量很強,多數家庭的照顧責任卻單單落在其中一位手足身上。「親屬照料有兩個問題,一是手足無法合力照顧父母,二是家人不知如何提供服務。」陳惠姿直指,在早十年手足間甚至沒有經濟支援,照顧者經濟、心理負擔皆大;現在經濟力較平衡,加上通訊設備發展讓家人的精神支持更易傳達,若兄弟姊妹能彼此合作,台灣照顧家人的能量是很豐富的。
「照料父母不一定要親自去做,而是關心到位、愛不疏遠。」陳惠姿強調不應僅靠外援,該多發揮家庭的照顧功能。比如說,兄弟姊妹們在休假時輪流照顧,讓照顧者休息放鬆自己;失能父母看到兒女回家探望,內心喜悅更是外人無法取代的,如此與政府提供的喘息服務並用,由家庭消化需求。從家庭結構來看,目前照顧家中長者的人力仍充足。
手足互相幫助確實是個新功課,照顧者身心俱疲而釀成悲劇的事件時有所聞,照顧壓力成為社會的一道陰影。陳惠姿建議照顧者可學習「說不」,如「我很累了,這禮拜想休息兩天,你們可以回來幫忙嗎?」手足求援,盡量少以「你們都把爸媽丟給我!」的負面方式表達。長照是世代互助,照顧者也要關心自己的健康,避免成為下一個被照顧的人。
此外,許多兒女有心孝順父母,卻不知照料父母的同時也要顧及尊嚴。台灣的親職教育著重在關懷子代,很少談及對長者的照顧,許多人甚至不曉得有長照服務可以利用。其實照顧技巧不僅是泡牛奶、包尿布,尊重、友善地對待長者,不只維持親密聯繫,照料更事半功倍。陳惠姿舉例,有些子女會不自覺用命令的語氣催促進食,父母感到不被尊重,就不願合作、鬧脾氣。建議家人用選擇題代替指示、掌握被照顧者的喜好與生活習慣,用喜歡的事物討歡心,讓失能父母有被疼愛的感覺,就能避免衝突。她直言,家人是最有權利為失能父母發聲的族群,若家人自己都不了解他們的需求,反過來要求照護員、外籍看護做好服務,這是不切實際的期望。首先要學會關心家中失能長輩,才能好好照料、並充份利用外來支援。
李光廷則認為,傳統觀念認為要幫老人家一次做到好,如果讓父母自己做就是「不孝」,照顧者與被照顧者應該調整心態,落實「自立支援」。照顧者從旁協助,讓失能者學著自理生活,失能者也不該要求照顧者如侍童一手包辦事務,若長照觀念能改變,人員照顧壓力將可獲得緩解。
少給付 多繳費 開源節流解決財困 排除人力問題,台灣在推行長照的過程中,最大的阻礙當屬經費。政府擬提高菸捐來挹注長照,引發社會爭議。推行長照政策多年的日本,又是如何解決財源問題?
李光廷指出,日本《介護保險法》一九九七年完成,做了三年準備後才正式實施,被保險人分二種:第一類六十五歲以上長者、第二類四十~六十歲已加入醫療保險者,被認定需要照顧、支援,就可使用服務。介護保險的財源組成,第一類保險費約占二十二%、第二類保險費約占二十八%,合計財源五成;國庫負擔金約二十五%(含固定支出二十%及調整給付金),都道府縣、市町村等地方行政單位各支出十二.五%。
「人口結構不斷在改變,因此日本每三年調整一次制度。」李光廷說明,雖財源已建立一套制度各自分擔,但服務使用人口十五年來激增三.四四倍,需要時時調整以維持制度永續,未雨綢繆。例如兩年前修正管理辦法擴大認定低所得的第一類被保人,一定所得以上的被保人則將十%自負額提高到二十%;此外,因應獨居老人愈來愈多的社會現象,更充實小規模日照中心、短期入住照顧中心等地區密集型機構以及居家服務。
力求把錢花在刀口上,服務內容也跟著轉型。李光廷表示,因為長照機構成本高、占地廣、遠離社區,加上封閉式的照顧不符合長照精神,過去日本政府補助長照機構七十五%的建築費,逐漸縮水至五成、或定額,現在已不再補助,入住條件也愈趨嚴格,從以前的「要介護」等級一,改為須等級三。重心轉向在宅安養後,社區間小規模、多機能的居家照顧體系日豐,可以二十四小時因應附近住戶的需求。同時,逐步提高民眾的保險費,開辦介護保險的第一期(二○○○~二○○三年),六十五歲以上長者每月保險費全國平均二九一一圓,二○一五年邁入第六期,保險費已提高到五五一四圓,足足漲了一.九倍。保費調高、減少給付服務,看起來很眼熟?為了維持社會保險的穩定,似乎各國都有類似作法。
新光人壽估算,長照的醫療器材、輔具……等日常支出,一年花費近六十萬元,即便台灣推行長照政策,商業保險仍不可少。從日本經驗可發現,未來被保險人自負額、不給付項目會不斷增加,商業保險也勢必會鎖定這些缺口補足保障,想要更好的長照品質,提前準備的功夫不可少。
多元化 區隔化 企業入長照引活水 社會保險因預算問題,只能不斷減少服務,但是大眾想要轉身投向民間長照機構的懷抱,卻缺乏多元選擇。李光廷直言台灣只開放非營利經營,是自己把市場做小了,「若企業投入,不但能提高市場競爭力,民眾也有更多選擇!」日本企業可自由投入長照,除了與生命保障關係緊密的保險公司外,許多醫療、教育相關的業者,更力圖網羅人生所有階段。損害保險日本興亞旗下子公司「Sompo Care Message」是日本第三大介護業者;第二大倍樂生以教育事業起家,在台灣最知名的品牌非「巧連智」莫屬,第一大日醫學館提供坐月子、育嬰、幫傭……等服務,長照部門的年銷售額達到一四二八億日圓,甚至跨海到中國繼續開展事業版圖。進一步來說,若保險公司可以投入長照,就能讓保戶對實物給付的商品更有信心,後頭通路、製造、照顧、維修……等等商業行為也創造市場動能,前景看好。
新光人壽亦表示,日本的居家照顧服務放寬企業投資,且保險的實物給付發展相較完善,在規劃長照商品的時候,曾到經驗豐富的日本取經;若未來台灣市場接受度漸增,會陸續結合醫療、護理、殯葬、老年安養……等服務,讓保險商品更多元。但也坦言,設計實物給付會面臨通貨膨脹、合作廠商品質控管的問題,長照、護理機構的法規日新月異,也是較難控制的風險,若保險公司要投入開發,恐怕要先清除這些阻礙。
「站在業者立場,還是希望主管機關能參考日本做法,考慮開放企業參與經營!」新光人壽認為,國內目前面臨長照機構品質參差不齊、社區服務據點少、居家照服員不足等問題,若能有更多元的選擇,對台灣應是好事一樁。現階段企業投入長照產業仍有諸多限制,只能從保險商品、銀髮宅、居家照護著手,先熟悉市場脈動。例如「長照護網站」推廣迄今已有八十萬名客戶瀏覽,有助於民眾獲得長照新知;另外,新光人壽與亞洲大學合推「成功樂齡計畫」,從體適能檢測、老年營養與養生藥膳、慢性病防治、壓力調適等方面鼓勵樂齡族改善健康,都在測量市場水溫。
台灣對於企業是否能投入長照領域,討論不斷,李光廷指出日本在企業進入長照後,非營利組織的經營受到一波衝擊,但許多住戶早已習慣服務,也認同其品質,在市場仍屹立不搖。再者,民眾選擇多,偏好的特色卻不同,重視飲食、離家近、空間寬敞、便宜就好……,非營利機構還是具優勢,最重要的是,有選擇讓人們有尊嚴,自己的人生要自己決定。
政策行 觀念變 社會動員改善長照 陳惠姿認為,以前民眾對長照機構觀感不佳,以誘騙方式送入機構更加深其排斥;另外,親屬抱怨機構沒有把長者照顧好,那麼有嘗試去改善現況嗎?許多經驗都顯示,親友愈常探視,失能者的精神就愈好,陪伴活動、聊天,持續關注照料狀況,就能減少對養護機構的誤解;若長者喜歡散步、曬太陽,也可提醒照護員協助復健,「當家人離我愈遠,我的心就要離他更近!」她強調。
長照問題全球共通,照顧壓力多半在家人身上也是普世現象,各國作法不一,日本、韓國採保險制,美國政府提供公費醫療保險,法國、瑞典則以稅收分配資源……台灣應有許多經驗得以借鑑。其實更重要的是全體動員,一己之力改變觀念、搭配完善政策,才能讓台灣長照環境逐漸進步。
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