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新聞 醫療、健康保險
殘廢等級藏玄機 保險公司用這招「省」保險金
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.09.23 (新聞)

保險公司素來在民眾心中存在理賠苛刻的印象,而事實上,保險公司確實也有不少節省理賠的「撇步」,其中就包括計算複雜的殘廢給付。一名林姓男子因車禍導致腳趾和腳掌截肢,計算後保險公司應給付殘廢等級100%理賠,但結果只獲50%理賠,林男一狀告上法院,也揭開保險公司的「省錢」妙招。

林男因車禍導致右腳5趾截肢、左腳小腿以下也全部切除,然而,林男申請傷害險的「殘廢每月照護金」時,雙方認知產生爭議。

殘廢照護金是指按殘廢等級,每月給付保額一定比例的保險金,一般來說,殘廢等級表分1~11級殘,但殘廢照護金的給付條件通常會規定,必須在1~6級殘以內才會啟動理賠。

林男的算法是,左腳小腿以下加上右腳5趾截肢,同時符合「一下肢足踝關節缺失」和「雙足十趾均缺失」,都在6級殘以內,給付比例應為50%加60%,合計應理賠上限為100%,因此,保險公司應理賠全額每月5萬元保險金。

林男截肢示意圖,紅框處為截肢範圍 

傷害險殘廢等級表

項目

殘廢程度

殘廢等級

給付比例

下肢

下肢缺損障害

一下肢足踝關節缺失者

6

50%

足趾缺損障害

雙足十趾均缺失者

5

60%

一足五趾均缺失者

7

40%

不過,保險公司認為,左腳和右腳要分開計算,左腳5趾截肢殘廢等級7,不符合照護金給付條件,只願意理賠右腳關節缺失給付50%,換算每月僅需要理賠2萬5千元,省下一半支出。

乍看之下,雙方算法均有道理,但理賠金額卻相差一倍,因此,林男不滿一狀告上法院。

法官審理後認為,保單條款有爭執時,應作有利保戶的解釋,而林男的傷殘狀態,確實同時符合左腳踝關節缺失,和雙腳10趾截肢的情況,所以給付比例應為50%加60%,合計110%,但由於左腳踝關節缺失已包含5根腳趾,應扣掉「5趾缺失」的比例40%,因此,總計給付比例應為70%,判保險公司須給付每月照護金3萬5千元,。

總歸來看,法官的計算方式雖不如林男的要求,但已比保險公司的算法多出1萬元,而可想見一個殘廢,理賠計算方式竟然高達3種,也難怪保戶算不清,讓保險公司有「省錢」的空間。




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