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新聞 醫療、健康保險
住院580天的醫療給付之爭
文/方雪俐 | 2012.07.01 (月刊)

一次車禍可以衍生出多少「後遺症」?騎機車被撞倒地頭部受傷的洪珮文,遇到的不只是受傷、治療、車禍的賠償問題,還有跟壽險公司打了七年的醫療險理賠官司。

頭部重創 肇事車主判賠八○六萬元

雷聲大雨點小的泰利颱風剛過,洪珮文收到台灣高等法院的判決書。保險公司必須賠付住院長達五八○天的洪珮文醫療險給付三四一萬八五二○元。

從洪珮文的機車被劉金能開車超速又違規從外側左轉撞倒的那一刻開始,因為頭部著地,她的世界從此變色,或許說,那次車禍讓她的人生變成一片混濁。

那一天是九十五年的九月十二日。

因為身心受創而吃盡的苦頭與漫長的治療自然不在話下,要跟不認帳的劉金能打官司已經夠折磨人了,沒想到依照十幾年前陸續投保的三張醫療險保單規定,備妥醫療單據,向保險公司申請給付時,保險公司「依規定」每一保單年度只賠三十二天,讓實際住院前後五八○天的洪珮文看傻了眼。

車禍官司打了二年,因為洪珮文頭部重傷後罹患「器質性腦症候群」,且前後接受三次手術是事實,法院最後判了劉金能賠八○六萬元。二年日子不好過,但是比起與保險公司七年的纏訟,還算「速審速決」。

三次手術 住院五八○日

洪珮文在車禍發生時立即被緊急送醫,當時醫院的診斷證明書記載她「受有頭部外傷併腦挫傷及顱內延遲性出血、眼球挫傷併眼皮撕裂傷、全身多處擦傷、雙眼右側視野偏盲合併左側視野缺損、疑似胃食道逆流症、右上門齒及側門齒斷裂、頭部外傷後遺症等」。

車禍之後,洪珮文失憶三週,經醫師診斷有「腦出血、半身麻痺,步態異常,協同作用缺乏,眼挫傷及視野缺損等病症」。出院時,洪珮文仍有頭暈、頭痛現象,講話速度變慢,記憶力變差,平衡感較差,以及右側肢體無力。

雖然車禍之後她就動了腦部手術,但是狀況並未改善且每況愈下,因此九十六年又動了兩次手術。到九十八年六月底治療結束,洪珮文總計在台大醫院住院治療五八○日。

十幾年前投保三張壽險 全都附加住院醫療

很早就了解保險很重要的洪珮文,雖然收入不豐,仍然省吃儉用買了三張壽險,而且都附加了住院醫療險。車禍之後想到自己的保險規劃得如此完備,洪珮文心想老天垂憐,總算是不幸中的大幸。

於是依保單規定備妥相關文件向保險公司申請理賠。

保險公司主張 是精神疾病並非車禍

沒想到理賠申請到了保險公司手上,保險公司認為洪珮文因為重度憂鬱症、器質性腦症候群等「精神疾病」住院,並非車禍事故所致,依這些保單條款規定每一保單年度的住院醫療日額保險金最高給付日數以三二日為限,因而支付洪珮文二六.五萬元住院醫療保險金,與洪珮文自己估算的三百多萬元相差十二倍以上。

氣急敗壞的洪珮文跟保險公司溝通未果,請求保險事業發展中心調處,結果也讓她很不滿意,只好告上法院。

地院採納保險公司的精神疾病說,認為保險公司的理賠依法有據,判洪珮文敗訴。

不服地院判決 上訴高院力爭

飽受視茫茫、步履蹣跚之苦的洪珮文,愈發覺得這筆保險金對自己日後生活保障的重要,看著自己的「中華民國身心障礙手冊」上面寫著「視覺重度、肢體中度、平衡機能輕度…」,洪珮文決定力爭到底,因此上訴高等法院。

但是對於甚麼是精神疾病、洪珮文的身心狀況到底是不是車禍引起或者是單純的精神疾病所致?這些問題,一般人實在很難釐清,高院於是去函台大等醫院徵詢專業意見。

台大醫院函覆「器質性腦症候群係指腦組織病變引起之精神、神經障礙,其症狀表現多變,包含思想、情緒、認知困難、神經學症狀、人格改變等。洪女士於九十五年九月因車禍導致顱內出血,併有記憶力減退、思考動作變慢、右腿無力、右側偏盲及常嚴重頭痛,上述之記憶力減退、思考動作變慢、右腿無力、右側偏盲及常嚴重頭痛症狀,可歸因於顱內出血導致中樞神經後遺症....」

高院改判保險公司敗訴 應賠付三四一萬八五二○元

台大醫院認為洪珮文的器質性腦症候群的確是車禍造成腦部受傷所致,這個回覆給洪珮文帶來翻案的曙光。

此外,高院審視各大醫院的歷次診斷證明書,包括中心診所在九十八年幫洪珮文做電腦斷層時,也記載「有腦受傷病史,前額葉有大腦軟化」,診斷病名則為腦受傷後器質性腦症候群,其他醫院的診斷證明也都記載洪珮文所患腦傷所致器質性腦症候群屬「神經科」疾病。

高院認為洪珮文投保的這幾張醫療險保單並未對精神疾病或精神病予以定義,也沒有約定精神疾病的種類及範圍,且洪珮文同時因腦傷所致器質性腦症候群與重度憂鬱症住院,其中重度憂鬱症雖屬精神疾病,但器質性腦症候群既屬神經科疾病,且因車禍所致,保險公司自然不能以同時因重度憂鬱症住院而不負給付之責。

綜合前述理由,高院判保險公司敗訴,應給付洪珮文三四一萬八五二○元保險金,其中第一次住院六十二天、第二次住院雖然長達五一八天,但因超過保單每一年最高給付三六五天的規定,因此以三六五日計。

洪珮文朦朧的眼望向灰濛濛的天際,「這算遲來的正義嗎?」已經打了七年官司的洪珮文並沒這麼樂觀,看起來保險公司不會輕易放棄上訴的機會。

(本文改編自臺灣高等法院民事判決一○○年度保險上字第一號,文中人物姓名為假名)








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