台北楊小姐問：我在一家教學醫院擔任醫護人員，今天四月因為車禍受傷，住進自家醫院，出院醫療費用原本是3萬4千元，因為我是院內員工可打八折，因此最後只要負擔萬7千2百元。

但是，我向T壽險公司申請實支實付型醫療險理賠時，T壽險公司卻只理賠我打折後的醫療費用，請問，T壽險公司的做法是否合理？

中心顧問協助：隨著保險觀念普及，有越來越多人購買醫療險作為最基本的醫療保障。

實支實付型醫療險，早期以損害填補原則為主

楊小姐投保實支實付型醫療險的主要功能是填補就醫支出，早期以損害填補為原則，也就是病患因醫療行為付出多少費用，保險公司就理賠多少金額，因此不開放副本理賠，若保戶購買多張實支實付醫療險，在向保險公司申請醫療險理賠時，若理賠金不足以彌補實際醫療支出，例如就醫總支出為五萬元，但保單理賠限額為三萬元，則二萬元的理賠缺口，就必須請該保險公司開立「醫療保險單據差額給付證明」，據以向第二家保險公司申請理賠。

目前個人綜合所得稅也採損害補償原則，只要「醫療單據」已申請實支實付型保險理賠，代表這筆醫療支出已獲商業保險彌補，就不能列舉抵扣綜所稅，至於醫療單據中沒有獲得保險理賠的部分，也要請保險公司開立「醫療保險單據差額給付證明」，才能就未獲得保險給付的部分列舉扣除。

T壽險公司認為，實支實付型保單的功能是損害補償，也就是保戶實際支出多少、保險公司就在保險限額內核付多少，加上若楊小姐直接將醫療單據申報綜所稅列舉扣除，打折的部分也不能列舉扣除，因此，除了受有健保給付部份不理賠外，醫院院內員工折扣也不在理賠範圍內。

開放副本理賠，認同保險對價關係

但是，從另外一個角度來看，實支實付型醫療險保單自從主管機關開放副本理賠後，就從損害填補原則演變為保險對價關係。

財政部於86年9月規定，保戶投保實支實付型醫療險時，如已告知在別家公司投保同類型商品，而保險公司仍予以承保的話，未來保戶就可以用醫療收據副本申請理賠。

這項規定一直到95年9月金管會制定「人身保險商品審查應注意事項」後才落實，從此保戶可使用醫療收據副本申請多張實支實付醫療險理賠，而不必再提供「醫療保險單據給付差額證明」，顯示現行實支實付型醫療險保單已不再遵從損害填補的精神。

雖然楊小姐是醫院員工，就醫時可享有折扣，但是所繳醫療險保費並沒有比一般民眾便宜，就對價關係而言，保險公司向楊小姐收取與一般民眾無異的保費，自然不能把醫院給員工的折扣從保險給付中扣除。

據了解，楊小姐的院內員工醫療費用折扣可在事後折現，換句話說，只要楊小姐先向保險公司申請理賠，就能獲得3萬4千元的醫療險給付，之後再向醫院申請醫療費用折現，保險公司將無法得知被保險人享有這筆折扣，因此T壽險公司不理賠醫院員工折扣部分顯得更不合理。

社保型保單，未規定醫療折扣不給付

從保單條款來看，楊小姐所購買的實支實付型保單，屬於社保型保單，也就是楊小姐以全民健保身分就醫時，保險公司會就全民健保不給付的醫療項目，例如病房費升等差額、自費使用醫材，或民眾必須部份負擔的部分核付保險金。

保單條款除了規定楊小姐以非健保身份就診，或是到非健保特約醫院看病，保險公司只理賠醫療費用的六十五％外，並沒有規範醫療費用受有額外折扣的部分不予理賠，T壽險公司擴大解讀保單條款，將醫院院內員工折扣列為不給付項目，在法律上根本站不住腳。

顧問爭取到全額保險金

經中心顧問向T公司表達前述看法後，很快獲得T公司善意回應，表示願意全額理賠，也就是再補給楊小姐6千8百元的理賠金。