天生骨盆異常的佳雯，接連生了二個寶寶都是剖腹產，但佳雯第一胎足足在醫院住了7天才出院，第二胎在實施DRGs後出生，因為沒有合併症，所以只住了5天，就被醫師告知可以出院了。

住院天數由七天縮短為五天，若按日額2,000元領取保險金，保險給付立刻少了4,000元。

平均住院天數10.2天

根據衛生福利部統計，今（2013）年前4月台灣醫療院所平均住院天數為10.2天，平均每件住院申請費用為53,218元。

住院醫療險分為「日額型」與「實支實付型」兩種，在保額均為2,000元的前提下，如果民眾因病住院10天的自費金額及健保部分負擔為164,000元，日額型醫療險只理賠2萬元（2,000元×10天＝2萬元），而依醫療單據給付的實支實付醫療險，則可能全額給付。

門診手術，平均每分鐘十九人

醫療技術不斷進步，過去很多難以醫治的疾病都可透過更先進的手術及處置方式治療，也使得近幾年手術人數不斷增加。根據健保署統計，2011年的手術人數達1,454.7萬人次，平均每分鐘有19人接受門診手術、7人接受住院手術，門診手術人次是住院手術的2.7倍。

就醫人數前二十大門診手術中，與牙齒相關的處置就包辦了七項，只不過，除非因意外造成失能，否則與牙齒相關的醫療行為並不在一般醫療險的理賠範圍，因此不在本文討論範圍。

其他手術項目，以「皮膚及皮下組織傷口的局部切除破壞」達105,367人次最多，「體外震波碎石術」及「人工水晶體植入術」則分別有87,426人次及56,375人次，由於這些手術與醫療處置都不需住院，以住院天數為給付標準的日額型醫療險恐怕派不上用場。

本刊蒐集20張市面上熱銷的實支實付醫療險，幫助讀者做好醫療自費支出的分擔規劃。

住院、手術保險金，醫療險基本款

實支實付與日額型醫療險都會針對「住院」及「手術」給付保險金，兩者的住院保險金都是以「住院天數」乘上「住院日額或計劃單位」；手術保險金則是「住院日額或每單位限額」乘上手術倍數。

差別在於日額型醫療險是以診斷證明書為給付依據，即使在住院期間沒有升等病房，或手術沒有部分負擔，還是可以獲得住院及手術保險金的理賠。實支實付醫療險則以醫療收據申請理賠，也就是保戶實際支付的醫療費用才能請領保險金，因此保單示範條款在每日病房經常費用保險金的給付項目中，除了「升等住院之病房費差額」，還包括「管灌飲食以外之膳食費」、「特別護士以外之護理費」。

隨著住院手術減少，門診手術給付日益重要，本次調查的保單有8張給付門診手術，其中有6張保單的給付額度與住院手術相同。

醫療雜費，實支實付強項

就醫時還有許多費用無法歸納在「住院」及「手術」項目中，因此，有提供「醫療雜費」的實支實付醫療險就顯得相當重要。

依全民健康保險法第51條規定，有12項醫療費用不列入健保給付，只要有投保實支實付醫療險，保戶就能從住院醫療費用保險金獲得補償。

針對保單條款中「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，有些公司會把理賠範圍寫得更清楚，包括必要的物理治療、麻醉劑、氧氣使用、X光檢查及治療、血液透析費、注射技術費及其藥液、醫師診查費、因遭受意外傷害事故所致裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器等，給付項目達35項之多，只要在保單約定的額度內都可憑單據獲得理賠，但非全民健保身分就醫會打折給付，最低可打65折。

手術、雜費有上限，9~12萬才足夠

實支實付住院手術保險金的給付方式，是以每單位限額乘上手術給付比率，依手術等級不同，百分比通常介於10％（鼻息肉切除術等）～500％（癲癇症腦葉切除術、三個瓣膜置換術等）之間。

以每單位手術金5萬元為例，若進行最高給付比率500％的手術，每次手術給付上限為25萬元（50,000×500％=25萬元），只要醫療單據的手術費用低於各手術比率限額，保戶就可獲得全額理賠。

住院醫療費用包括住院期間的醫師指定用藥、手術費、掛號費等，給付限額依住院天數調整，通常住院30日以下每單位給付25,000元～100,000元、31~60日按原計劃的2倍給付，61日以上調整為三倍，依此類推，最高給付達五倍；全球人壽「新住院醫療保險附約」則以20日為調整單位，最高給付原計劃四倍多。

壽險業者表示，一般非重大疾病的手術部分負擔及自費特殊醫材約9~12萬元，若實支實付醫療險每單位給付病房經常費用1千元、手術上限3萬元、醫療雜費4萬元，最好投保三單位才足夠。

加護、燒燙傷病房，加倍給付

加護病房或燒燙傷病房的部分負擔比例較高，患者需支付較多醫療費用，因此有13張保單針對加護病房提供2倍日額、7張保單對燒燙傷病房提供3倍日額給付。

十三張實支實付，接受副本理賠

過去實支實付醫療險是以彌補自費醫療支出為出發點，如果同時向多家公司申請保險金就失去「損害填補」的精神，因此保險公司受理理賠申請時只接受醫療收據正本。有些不知情的保戶向兩家以上保險公司投保，因不甘只拿到一家保險公司的理賠，而與保險公司爭論不休。

為了解決這類糾紛，金管會要求，如果保戶當初投保時已經告知有重複投保實支實付醫療險，保險公司承保後就不得拒絕理賠。因此現在有愈來愈多的壽險公司放寬理賠條件，二十張實支實付醫療險，就有十三張有條件接受副本理賠。

主約到期，附約持續繳費才有效

實支實付醫療險除了宏利及友邦人壽推出主約型之外，其他公司都是一年期附約，也就是須先投保主約後再加保，而且採自然費率，每5年保費就會調漲一次，最高承保到80歲。

以富邦人壽「新綜合住院醫療保險附約」為例，在65歲以前，保費每5年約以10％的幅度調整，隨著疾病發生機率增加，66~70歲的保費較前一級成長32％，71~75歲的保費又比前一級增加24％。

實支實付醫療險可附加的主約以終身壽險及健康險為主，不過，有些公司的萬能壽險、投資型保單和所有的外幣保單都不可附加實支實付醫療險。必須注意的是，終身型主約加一年期附約的搭配，當主約繳費期滿後，附約仍須持續繳費才能維持效力。

例如在30歲時投保20年終身壽險，附加保證續保至75歲的實支實付醫療險，50歲時壽險已繳費期滿，附約則須持續繳費至75歲。

實支實付、日額二擇一

由於一般人購買醫療保險之前，無法預期住院天數多長、雜費支出有多少，因此保險公司大多有實支實付型可轉換成日額型的設計，二者擇優給付。

具可轉換功能的實支實付醫療險費用會貴一些，好處是每次住院狀況不一樣，如果是單純住院，沒有手術以及自費藥材的花費，那麼申請理賠的時候，就可以選擇日額型理賠。

二十張實支實付醫療險，僅中國、幸福、保德信提供的四張保單不可轉換日額給付，相同保額的保費較可轉日額便宜約22％。